TURP术中采用耻骨上膀胱穿刺造瘘利弊分析

郭柳然 郭 亮 胡 现斌 刘利军

经尿道前列腺切除术(transurethral resection of prosate，TURP)，早已成为治疗良性前列腺增生的“金标准”，是一种成熟的微创技术，在我国已经历了30多年的考验。近年来，随着电切设备的不断改进，尽管出现了汽化电切(TUVP)、等离子双极电切术(TUPKP)、各种激光切割，微波、针刺消融等也有应用，但到目前为止，TURP的“金标准”地位仍没有被代替。随着技术的成熟，TURP并发症明显下降。但经尿道前列腺切除术综合征(TUR syndron，TURP)仍有2% ～3%发生率，术后出血及出血后引流不畅，造成膀胱血块填塞时有发生，特别在基层医院开展TURP的初始阶段，由于经验不足，常因并发症导致严重后果。笔者在TURP术中连续采用耻骨上膀胱穿刺造瘘1 108例，未发生1例TURS及大出血引起的膀胱填塞。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2000年1月至2010年6月在我院行TURP术1 108例，年龄52～87岁，平均年龄(71±6)岁;病程12 d～16年，平均(6.5±2.3)年。主要症状为夜尿增多﹑尿线细﹑尿不尽﹑尿等待﹑排尿困难﹑尿潴留及血尿等。双肾积水36例，肾功能不全20例，伴有血尿12例，尿潴留146例，膀胱结石24例，既往高血压29例，冠心病185例，糖尿病72例。合并腹股沟疝19例，痔疮13例，术前均行直肠指诊，超声检查并测评前列腺大小、重量、残余尿量和前列腺特异性抗原(PSA)检验等必要的检查，所有患者均有手术指征。

1.2 治疗方法 肾功能不全及双肾积水采用留置尿管1～2周基本好转。高血压、糖尿病、冠心病等经内科治疗基本稳定。伴有感染者应用抗生素。

手术方法:麻醉采用连续硬膜外麻醉，5例因硬膜外麻醉穿刺失败改为气管插管全麻，体位采用膀胱截石位，选用德国生产的WOIf 24F电切镜在直视下经尿道插入膀胱，在进镜同时常规观察尿道、前列腺、精阜、膀胱颈、括约肌功能及膀胱和双侧输尿管管口，而后行耻骨上膀胱穿刺造瘘，在镜下注意观察膀胱穿刺针是否到位，有无副损伤及造瘘管引流通畅情况。灌注液除5例前列腺腺体较大考虑手术时间长而采用5%甘露醇外，其余全部用5%葡萄糖溶液。设定电切功率100～120 W，电凝功率60～80 W。切割根据患者前列腺腺体增生情况决定。手术顺序对两侧叶增生为主者，从增生较重的侧叶开始，自膀胱颈部至精阜切一标志沟，对中叶增生为主者，自膀胱颈6点至环形肌纤维做一标志沟，也可在5点和7点处从膀胱三角颈部至精阜前缘做2条切口做标志。切除深度达包膜层，以此为参照平面进行切割。根据医生习惯及熟练情况，一般采用分段分区(膀胱颈区、前列腺中部、尖部)逐步切除。切除前列腺组织，将前列腺从膀胱内口至精阜处的增生腺体切除，形成1个平整光滑的漏斗通道。切除完成后用EIIiK将切除的前列腺组织从膀胱内冲出。充分检查冲洗干净，确认无残留组织以防阻管。再次彻底止血，置20～22Foley双腔尿管注水20～30 ml，置气囊入前列腺窝内并做牵引。耻骨上膀胱造瘘置14号普通橡胶尿管做术后冲洗引流管。术后用0.9%氯化钠溶液冲洗膀胱1～2 d。停止冲洗后同时将耻骨上膀胱造瘘管拔除，5～6 d拔除尿管，合并膀胱结石者同期行碎石治疗。

2 结果

我院行1 108例TURP治疗前列腺增生，全部采用耻骨上膀胱穿刺造瘘低压灌注，手术时间25～70 min，平均37.5 min，平均切除组织为21.5 g，术中出血50～125 ml，手术中均未输血，术后膀胱冲洗﹤48 h，拔管时间平均4.5 d。术后1 h内常规行血糖、电解质检测。25例血糖为6.5～7.3 mmol/L，未做处理，次日血糖检测恢复正常。对72例术前有糖尿病者，术中适当增加胰岛素用量，术后仍按内科治疗方案进行治疗，未发生高血糖症。6例轻度低钠血症，无临床症状及表现，为确保安全，采用一次性适量补钠利尿治疗，次日检验血钠正常。术后出血6例，2例行经尿道电凝止血，4例牵引尿管压迫止血持续膀胱冲洗后好转。无因冲洗引流管阻塞引起出血性膀胱填塞，无1例TURS发生，无死亡病例，无膀胱造瘘口出血、感染及愈合不良漏尿现象。术后876例得到随访(时间为1～20个月)。附睾炎3例，经药物理疗痊愈。短期尿失禁3例，出院后7～40 d经保守治疗痊愈，无1例长期尿失禁。继发性出血2例，术后2个月骑自行车后出血，1例出血1 d自行停止，1例出血于第3天经尿道电凝止血，余均获得良好效果。

3 讨论

TURP被认为是外科治疗良性前列腺增生(BPH)的最佳方法，但因术中出血较多，易发生TURS等在推广应用方面受到限制［1］。TURS发生率近年来在我国明显减少，美国每年约40万例TURP手术，TURS发生率10% ～15%，病死率0.2% ～0.8%。

3.1 TURS发生原因 TURS的发生主要是术中冲洗液经手术创面大量、快速吸收引起血容量的急剧扩张、血渗透压降低及血清钠被稀释。从而引起肺水肿、脑水肿、心衰和意识障碍等一系列病理生理改变和临床表现。TURS发生的高危因素包括高压冲洗、手术时间过长、开放的前列腺静脉窦(丛)及低渗透压的灌注液被机体大量吸收等。认为冲洗液吸收与膀胱压力有关而与电切时间的长短及切除组织量的多少无关［3］。

3.2 防止TURS及术后出血发生的方法

3.2.1 TURP术中膀胱造瘘膀胱灌注属低压灌注冲洗，能使术中膀胱内压和前列腺囊内的压力处于最低水平，使冲洗液不易进入血循环。手术中因在持续冲洗情况下视野相对清晰，使手术速度极大加快，减少创面对冲洗液的吸收，低压灌注对切割创面不产生压力，出血易发现，可清楚止血，极大减少术后出血的发生率，同时在手术过程中可清楚观察到各种组织标志，够进行精细操作，有效减少或避免副损伤如切穿包膜加重水的吸收，从而能有效减少或避免TURS发生，同时也可减少因视野不清损伤尿道括约肌造成尿失禁［4，5］。

3.2.2 TURP手术行耻骨上膀胱穿刺造瘘术后置14F普通橡胶尿管作膀胱冲洗引流，因其比双腔、三腔FoIey尿管管腔内径粗引流通畅，加之进水管与出水管之间有一定距离，出血后血与水溶合不易形成血块而发生尿管阻塞。单纯采用三腔FoIey尿管作膀胱冲洗，管腔细引流不畅，进水孔与出水孔距离近易形成路径通道，出血后易在膀胱内形成血块。

3.2.3 近年来TURP手术后深静脉血栓与肺栓塞备受关注，耻骨上膀胱穿刺造瘘持续冲洗，视野清晰，缩短了手术时间，减少了患者截石位小腿后部在支架上长时间受压，且低压灌注能减轻因灌注液外渗而造成盆腔深静脉受阻血流瘀积血栓形成。TURP手术后尿道狭窄是泌尿外科关注的一个问题，选择合适型号的电切镜也是减少尿道狭窄发生的关键。观察表明，F24电切镜较适合东方人，能减少对尿道的损伤，从而降低尿道外口狭窄的发生率［3］。

我院采用耻骨上膀胱穿刺造瘘1 108例，无大出血和冲洗引流管阻塞而导致的出血性膀胱填塞，无1例TURS发生，无膀胱造瘘口出血、感染及愈合不良漏尿现象，无因膀胱穿刺引起副损伤，无深静脉栓塞发生，无死亡病例。耻骨上膀胱穿刺造瘘的弊端，毕竟因穿刺给患者带来0.5 cm创伤，减少创伤很有必要，但不宜过度追求。经1 108例临床观察，笔者认为该方法是一种老方法，方法虽老但不过时，仍然值得推广使用。

1 甘艺平.经尿道汽化电切术治疗重度BPH 30例.临床泌尿外科杂志，2000，15:327-328.

2 潘柏年，张凯.提高经尿道前列腺电切术的水平与安全性.中华泌尿外科杂志，2009，30:653-655.

3 赖建生，李仲宏，许胜利，等.经尿道电切术治疗重度前列腺增生症.临床泌尿外科杂志，2001，9:410-411.

4 金卫.经尿道前列腺电切和前列腺汽化治疗良性前列腺增生124例分析.中国基层医药，2010，17:3193-3194.

5 赵冬，叶向东.经尿道前列腺电切术后出血的原因及治疗研究.河北医药，2009，31:2937-2938.