中西医结合治疗老年单纯收缩期高血压的现状与思考

2011-04-09董国菊李立志史大卓

环球中医药 2011年1期

董国菊李立志史大卓

老年单纯收缩期高血压(old isolated systolic hypertension，OISH)是指年龄≥60岁，收缩压≥140mmHg，舒张压<90mmHg的高血压患者，除外一些引起心排出量增高的疾病所致的收缩压增高[1]。流行病学调查表明，在中国年龄≥65岁和≥75岁的高血压患者中，单纯收缩期高血压患病率分别为62.4%和69%。OISH发病率高、控制率低，加之老年人合并病较多，临床表现比较复杂[2]，具有血压波动大、易发生体位性低血压、易出现靶器官损害及心脑血管事件等临床特点，是目前高血压领域关注的焦点。本文从老年单纯收缩期高血压的临床特点、西医治疗现状、中医治疗现状、中西医结合治疗的难点与对策等几个方面对近年来老年单纯收缩期高血压的治疗进展进行总结与评述。

1 西医对OISH的认识及治疗现状

从以往认为收缩压随年龄的增加而增加是一种生理现象，到后来认识到老年人血压升高是病理问题；从老年人血压是否需要进行药物干预，到循证医学证实老年人降压确可受益，是西医对OISH不断认识的进程。OISH是高血压的一个特殊类型，目前西医对OISH的治疗和普通高血压治疗的药物选择没有太大区别，也是以5类降压药物为基础，只是针对OISH的临床特点，更强调小剂量、多品种联合降压、缓和平稳降压，更注重个体化降压治疗、血压不宜降太低，降压达标过程要延长。目前通过单纯西医多种药物联合治疗，大多可以收到不错的降压效果：莫火弟等[3]以血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)厄贝沙坦联合利尿剂吲达帕胺治疗OISH患者65例，总有效率在90%以上；刘健冰[4]以血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)依那普利联合利尿剂双氢克尿噻治疗OISH患者150例，结果表明，治疗后1个月、6个月、12个月血压均能达到比较理想的目标；黄炎青等[5]应用钙离子拮抗剂(CCB)硝苯地平联合ARB类药物海捷亚治疗OISH患者100例，与单纯硝苯地平治疗OISH患者100例进行对比，结果提示联合降压达标快，达标率明显高于单纯CCB治疗；李春霞等[6]比较CCB类氨氯地平联合氢氯噻嗪与β-受体阻断剂倍他乐克联合ARB类氯沙坦治疗OISH的疗效，结果发现两组降压效果相似，无显著差异。虽然联合用药取得了不错的疗效，但目前OISH的控制率仍然很低，有的患者已经三联甚至四联，血压仍无法达标，还有一些患者因为各种合并病在选药上受到了限制，导致血压不能很好的控制。目前又有学者提出联合硝酸酯类降压，可以降低主动脉压力，减弱压力波反射，不降低或尽量少降低舒张压，缩小脉压[7]；也有学者提出联合他汀类药物治疗OISH，可以提高降低收缩压的效果，缩小脉压差[8,9]；另外有学者提出用生物反馈疗法治疗OISH，通过采用一系列的治疗步骤，使受试者逐步了解原来并不为其所感知的、机体状况的变化过程，通过学习、认知和生物训练，有意识地学会自我调节及控制躯体和内脏生理活动的过程，达到治疗血压的目的[10]。

2 中医治疗OISH的现状

2.1 中医对OISH辨证论治的认识

中医没有OISH的病名，对OISH辨证论治的认识大多是在基于普通高血压的辨证论治经验上，结合老年人的特点总结而来的。目前虽然对OISH的辨证论治尚不规范、不统一，但对其基本的病理环节和治则治法有相对统一的共识：认为其病理变化在肝，根源在肾，关键在脾，因此目前辨证论治主要围绕以下几个关键的环节施治。

肾虚：《素问·阴阳应象大论篇》曰：“年六十，阴痿，气大衰。”据于此，沈丽[11]认为肾虚是老年单纯收缩期高血压的病理基础，阳虚阴乘是其重要病机之一，治宜重补肾益气、温阳利水，临床治疗可以选用真武汤、苓桂术甘汤等加减以温阳利水。陆峰等[12]以补肾为主的补肾和络方治疗OISH，临床根据肾阴虚、肾阳虚加减，收效良好。

痰湿：《丹溪心法》提出“无痰则不作眩”，李思宁等[13]认为痰湿中阻是发病的主要病机，脾阳不足则土不制水，可致阳虚水气上逆，临床用苓桂术甘汤治疗脾虚痰湿的OISH患者，一方面可以加强降低患者收缩压及脉压差作用，提前达到理想控制血压的时间，同时能较好地改善者的临床症状。

血瘀：叶天士认为：“久发频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭。”血瘀作为病理产物，同时又是新的病因，形成恶性循环进一步加重血瘀症状。古人说“年老多瘀”、“久病及血”，所以很多学者[14]认为血脉瘀阻是OISH病情发展的必然转归。陈静等[15]认为血脉瘀滞普遍存在于单纯收缩期高血压病各种证型，临证治疗无论是疏肝还是理气，都配以活血之品，对于提高患者的生活质量很有益。虢沛等[16]临床应用活血化瘀利水法联合西医治疗OISH，不仅可以明显改善患者症状，改善患者生存质量，而且可以提高降压疗效。

肝风、肝阳：蔡峥等[17]认为OISH仍属中医学“头痛”、“眩晕”之范畴，其病机与老年人肾气渐衰、阴虚阳亢有关，尤以肝肾阴虚、肝阳上亢为主，因此用具有平肝熄风、育阴潜阳之功的羚角钩藤汤加减治疗OISH，切入病机。

2.2 中医治疗OISH的疗效和机理研究

中医药治疗OISH是通过多靶点、多环节干预起效的。陈静等[15]运用西药波依定加自拟中药益气疏肝活血汤治疗OISH患者，结果表明中药治疗组不仅血压明显低于对照组，而且能明显改善患者血纤维蛋白原和血液流变学指标，降低血液粘稠度，改善中医证候，认为与中药多途径、多效应的综合作用有关。杨丁友等[18]采用随机、双盲方法观察黄芪陷胸胶囊(黄芪、半夏、黄连、栝蒌、生大黄等组成)和雅施达治疗OISH患者的疗效，结果表明，中药组改善症状的总有效率优于对照组，虽然降压效果低于对照组，但改善脉压效果更优。陈建英等[19]应用益气养阴的生脉注射液治疗OISH患者，结果提示生脉注射液结合苯磺酸氨氯地平治疗对OISH患者降压效果显著，并发现生脉注射液可降低患者血清的TNF-a和IL-6水平，提示生脉注射液可抑制炎性细胞的活性，具抗炎作用。陈国唤等[20]运用中西医结合治疗OISH患者55例，结果表明中西医结合治疗OISH有明显优势，总有效率显著优于单纯西药组，认为西医近期疗效高，中药远期疗效巩固，二者结合可以提高疗效，减少药物毒副作用。聂建平[21]治疗104例Ⅰ级和Ⅱ级的OISH患者，结果表明松龄血脉康降低收缩压的同时不明显影响舒张压，而且可以有效改善患者头晕、头痛、耳鸣等不适症状。宋春生等[22]用具有滋养肝肾、潜阳活血之功的降压胶囊治疗OISH，研究结果发现，降压胶囊能够提高患者血清一氧化氮合酶 (NOS)活性，降低血清丙二醛 (MDA)水平和血浆神经Y肽 (NPY) 、血浆内皮素-1(ET-1)含量，对OISH患者有较好的近期和远期疗效。李浩等[23]运用中西医结合治疗OISH，发现中医药能更好的保护血管内皮、降低炎症因子C-反应蛋白水平。此外，无论是经方[24]治疗OISH患者，还是自拟方、经验方、成药治疗OISH都有一定的优势，可以保护靶器官损伤，提高患者生活质量。孔屹等[25]对近10年中医药降压的机制进行了综述概括，多项研究表明中医药可以在一定程度上拮抗肾素—血管紧张素—醛固酮系统、调节血管活性物质的释放、改善胰岛素抵抗、改善血管重构、保护血管内皮细胞，调节炎症反应等，充分体现了中医药整体调节，多靶点、多途径干预的优势。

3 OISH的治疗难点与思考

3.1 如何改善患者症状

OISH患者大多因为有不适症状才会就诊，常认为这些症状都是高血压引起的。事实上，人不舒服的时候会影响血压，导致血压升高，至于是血压升高引起的症状，还是症状引起的高血压，很难说清楚。但无论如何，多数OISH患者会或多或少有诸如头晕、头胀、偏头痛、视物不清、失眠、腰膝酸软、纳食不香、大便秘结等不适，这些症状都会影响血压的控制。这时，就需要充分发挥中医药整体调节、改善症状的优势。规范辨证，合理用药，要注意辨病与辨证结合。针对老年人肾虚、血瘀、痰阻的主要病机特点，临床还需注意补肾活血、顾护脾胃药物的合理选用。目前无论是OISH还是普通高血压，辨证论治不统一、不规范是主要的问题，尚需进一步开展工作。

3.2 如何提高降压疗效

OISH是高血压病的一个特殊类型，其收缩压升高，舒张压不高甚或降低，如何既兼顾降低收缩压又不明显影响舒张压，是临床治疗的难点。如何提高疗效我们有以下几点想法：(1)改善症状可以提高降压疗效，这一观点已经在前一小节提过；(2)提高服药依从性可以提高降压疗效，3种药物以上的联合、短效制剂的联合都不宜长期坚持，患者无意识遗忘的、担心副作用有意识减药减量的，都影响了患者服药的依从性，从而影响了血压的有效控制。提高依从性除了多选择长效降压药物，要和患者充分沟通药物副作用和不服药的危害之间的利弊，让患者充分认识药物的副作用同血压本身的危害相比是可以接受、甚至可以忽略不计的；(3)中西合璧，OISH患者血压容易波动，很多患者反映某一段时间血压波动不稳，这时不要着急调整或者加用西药，可以考虑联合中药汤药或成药调节血压，平稳后再考虑撤减。

3.3 如何减少并发症的发生

由于老年人对血容量丢失和交感神经抑制更具敏感性，其心血管反射受损，更易发生低血压和心脑血管意外等并发症。而现代医学研究证明，脉压与心血管事件的发生率之间呈现较强的相关性，并且其相关性是独立于收缩压和舒张压水平的。因此减少并发症的发生，要注意以下两点：(1)保证舒张压水平，保证重要器官的血流灌注：为此要充分发挥中医药多靶点、多途径、双向调节降压、改善脉压的优势，中药的功效与西药的药理相结合，临证时根据辨证酌情加用具有降压作用的中药，如丹参、丹皮、地龙、赤芍、白芍、虎杖等；(2)放宽收缩压达标值：对于老年人，如果血压很难达标，建议不要一味降压，可以将收缩压控制范围适当放宽到140～150 mmHg，甚至只要不总高于160 mmHg也是可以接受的。

3.4 分级施治，有的放矢

对于高血压1级(收缩压≤140 mmHg)以及正常血压高值患者，尤其是高危患者需要积极干预的正常血压高值人群，可以考虑在改变生活方式的基础上，单独应用中成药降压治疗。如目前常用的复方罗布麻片、牛黄降压丸等。对于高血压2级、3级高血压患者应立足于早期靶器官的保护，中药的直接对抗降压效果虽然较弱，但其优势在于整体调节效应、保护靶器官、纠正合并代谢障碍，因此西医降压基础上联合应用中医药可以保护靶器官损伤。对于顽固性高血压患者，尤其西药已经三联、甚至四联用药[26]，血压控制仍不能达标，再加大剂量往往疗效不显著，反而不良反应事件骤升。此时可以考虑联合应用中成药辅助降压，中成药具有良好的联合兼容性，可以减少或者抵消降压药物不良反应，降压的同时可以有效改善患者的症状[27]。

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