胃食管反流病中医古代文献溯源

李黎

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是一种临床常见的慢性消化系统疾病，临床表现多样，并可反复发作，严重影响人们的生活质量。西医药除了抑制胃酸及促进胃动力外，没有其他的治疗方案，难以解决胃食管反流病患者涉及食管内、外、精神心理等多方面的困扰。而应用中医药治疗胃食管反流病在缓解症状、降低复发率、减少药物副作用方面都具有一定潜力。本文试从中医古代文献探讨胃食管反流病中医药治疗的理论依据。

1 胃食管反流病的中医病名

胃食管反流病临床表现多样，可出现反酸、反食、烧心、胸痛、咽喉异物感、吞咽困难、上腹痛、腹胀等不同症状。目前胃食管反流病尚无直接对应的中医病名，根据其临床主要表现，在古代文献“吞酸”、“反胃”、“胸痹”、“呃逆”、“梅核气”、“噎膈”、“胃脘痛”、“痞满”等范畴中都可找到相关内容的描述[1]。以下分别述之。

1.1 反酸

在2006年胃食管反流病的蒙特利尔共识中，反酸与反食合称为反流，是胃食管反流病的主要症状之一[2]。反酸是胃酸分泌过多的表现，在古医籍中称“吞酸”、“吐酸”、“噫醋”、“咽酸”，亦有北宋·王怀隐《太平圣惠方》中“醋咽”之名及明·吴勉学《河间六书》中“中酸”之称。目前常以“吞酸”与“吐酸”命名，名有不同，临床表现亦有差别。明·唐守元《医林绳墨》曰：“吞酸者，胃口酸水攻激于上，以致咽嗌之间不及吐出而咽下，酸味刺心，自若吞酸之状也。吐酸者，吐出酸苦之水。”在2009年胃食管反流病中医诊疗共识意见中，以“吐酸病”作为胃食管反流病的中医病名，但不少医家认为反酸并非胃食管反流病患者的共有症状，因此将其作为病名并不妥当。

1.2 反食

反食可对应中医学“反胃”病。古医籍中又称“翻胃”、“胃反”。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》描述为“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”。 《医贯》称“饮食倍常，尽入于胃矣，但朝食暮吐，暮食朝吐，或一两时而吐，或积至一日一夜，腹中胀闷不可忍而复吐，原物酸臭不化，此已入胃而反出，故曰翻胃”。《太平圣惠方·第四十七卷》中指出“夫反胃者，为食物呕吐，胃不受食，言胃口翻也”。胃食管反流病之反食与古代文献之反胃略有不同，主要伴随其他反流症状出现。

1.3 烧心

烧心是胃食管反流病的特征性表现之一，属中医症名，有医家将其归属于中医学“嘈杂”范畴，其状如《景岳全书》所云“其为病也，则腹中空空，若无一物，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，而胸痛懊恼，莫可名状。或得食而暂止，或食己而复嘈，或兼恶心，或渐见胃脘作痛”，又如《古今医统》曰：“倏而腹中如火发，腔内空空若无一物，似辣非辣。” 根据蒙特利尔共识及罗马Ⅲ对胃食管反流病烧心的定义，将其发生部位限制于胸骨后，与嘈杂发生于“腹中”还是有一些区别的。

1.4 上腹痛

2006蒙特利尔共识认为上腹痛也可以是胃食管反流病的主要症状，且烧心和上腹痛的缓解显著相关。可对应中医学“胃脘痛”范畴。本病的记载，首见于《内经》。《素问·五常政大论》云“少阳司天，火气下临……心痛，胃脘痛。”《景岳全书》指出“痛在膈上，此即胃脘痛也。”《丹溪心法·卷四》曰：“胃病者，腹瞋胀，胃脘当心而痛，上肢两胁，膈咽不通，食饮不下。”李中梓《医宗必读·卷八》指出：心在胸中，胸痛的位置在心之上，胃脘痛则在心之下。将心痛与胃脘痛区分开。胃食管反流病的上腹痛主要位置在剑突下，即食管下端近贲门处位置。

1.5 胸痛

据研究[3]，在非心源性胸痛中，胃食管反流病引起的胸痛占了40%～60%。中医无食管源性胸痛这一名称，可归属中医学胸痹范畴。《内经》中可见胸痛一证。《素问·藏气法时论篇》曰：“心病者，胸中痛。”而《灵枢·厥病》中把厥心痛分为肾心痛、肺心痛、胃心痛、肝心痛、脾心痛。指出胸痛病因除了心脏本身引起的疼痛外，与胃、肝、脾等都有关系。《圣济总录》指出“胸痛者，胸痹之类也”，《诸病源候论》则对其进行描述，“胸痹之候，胸中幅幅，噎塞不利，羽羽如痒，喉里涩……心里强痹急痛，胸满短气”。《诸病源候论》认为“此由脏气冷而不理，津液涩少而不能传行饮食，故饮食则噎塞不通也……胸内痛，不得喘息，食不下”。此处胸痛与进食有关。在《胸痹门》中还有“胸膺两乳间刺痛，甚则引背胛”的症状记载，与胃食管反流病引起的胸痛表现颇为相似。现在认为胃食管反流病胸痛不但与反流物刺激有关，还与内脏敏感有密切的关系。

1.6 胃胀

目前研究认为，在一部分胃食管反流病患者中，胃排空延迟是其发病机制之一，临床可见以胃胀为主要症状，尤其是老年胃食管反流病患者。心下痞塞，触之无形，按之柔软，压之无痛，可对应中医学“胃痞”一病。在《内经》中或称否、满、否塞、否膈。东汉·张仲景的《伤寒论》明确提出“满而不痛者，此为痞”的概念。宋·丹溪《丹溪心法·痞》曰：“痞者与否同，不通泰也。”明·王肯堂《证治准绳·痞》在前人基础上进一步把痞与胀进行了鉴别，认为胀在腹中，其病有形；痞在心下，其病无形。张介宾《景岳全书·痞满》将痞满分虚实，“凡有邪有滞而痞者，实痞也；无邪无滞而痞者，虚痞也。有胀、有痛而满者，实满也；无胀无痛而满者，虚满也。”胃食管反流病中的腹胀症状更多见于虚证。

1.7 其他相关病名

1.7.1 咽喉异物感

典型的胃食管反流病临床表现为反食、反酸、烧心及胸痛，但部分患者可能以食管外症状为首发症状。其中咽喉异物感就是最常见的食管外症状之一。西医称为癔球症，并认为可能与反流物的直接损伤作用或迷走神经介导的反射机制有关[4]。该症状可归属于中医学中“梅核气”范畴。以其如梅核窒碍咽喉，故名[5]。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》所载述“咽中如有炙脔”当属此病。《赤水玄珠·咽喉门》“梅核气者，喉中介介如梗状”，《古今医鉴·梅核气》“梅核气者，窒碍于咽喉之间，咯之不出，咽之不下，核之状者是也”，都生动得描述了梅核气的临床表现。梅核气有器质性与功能性之分，胃食管反流病的咽部异物感不同于功能性疾病，反流仍是主要成因。

1.7.2 吞咽困难

部分胃食管反流病患者可出现吞咽困难症状，中医学有关“噎膈”的描述与此症状相似。膈证首见于《内经》。《素问·阴阳别论篇》曰：“三阳结谓之膈。”《素问·通评虚实论篇》曰：“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”并指出本病病位在胃，如《灵枢·四时气》曰：“食饮不下，膈塞不通，邪在胃脘。”《医宗必读》云“噎膈者，饥欲得食，但噎塞迎逆于咽喉胸膈之间，在胃口之上，未能入胃，即带痰涎而去。”《临证指南医案》云“大抵饮食之际，气忽阻塞，饮食原可下咽，如有物梗塞之状者，名曰噎。心下格拒，饥不能食，或食到喉间，不能下咽者，名曰膈。食下良久复出，或隔宿吐出者，名曰反胃。”胃食管反流病的吞咽困难主要指吞咽时有发噎感，与噎膈并不完全相同，它也许因食管狭窄引起，但更可能与食管体部蠕动收缩低弱，或缺乏有效的蠕动收缩有关。

2 胃食管反流病的中医病因病机

2.1 古代文献对本病病因病机的描述

《灵枢·四时气篇》云：“邪在胆，逆在胃。”张景岳在《景岳全书·吞酸》中“腹满少食，吐涎呕恶，吞酸嗳气，谵语多思者，病在脾胃”。《沈氏尊生书》云“胃痛，邪干胃脘病也。……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也”。《血证论》中说：“木之性主于疏泄，食气人胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”刘完素在《素问玄机原病式·六气为病·吐酸》中说：“酸者，肝木之味也。由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。”《四明心传》云“凡为吞酸属肝木，曲直作酸也”。因此，本病的病位在脾胃，与肝胆关系密切。

《症因脉治》中认为“呕吐酸水之因，平时郁结，水饮不化，外被风寒所束，上升之气，郁而成积，积之既久，湿能生热，湿盛木荣，肝气太盛，遂成木火之化，因吞酸、吐酸之症作矣”，而“恼怒忧郁，伤肝胆之气，木能生火，乘胃克脾，则饮食不能消化，停积于胃，遂成酸水浸淫之患矣”。清·张璐在《张氏医通·呕吐哕·吐酸》云：“若胃中湿气郁而成积，则湿中生热，从木化而为吐酸。”《素问·六元正气大论篇》中提出：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”因此，木郁土虚，胃失和降是本病病机的关键。

《素问·至真要大论》指出“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。“少阳之胜，热客于胃，烦心心痛，目赤欲呕，呕酸善饥”。《医宗金鉴》云“干呕吐酸苦，胃中热也”。《诸病源候论·噫醋候》认为，“噫醋”是“上焦有停痰，脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消则胀满而气逆，所以好噫而吞酸，气息醋臭”。明·龚信在《古今医鉴·梅核气》中将其病机描述为：“始因喜怒太过，积热蕴隆,乃成厉痰郁结,致斯疾耳。”因此，“热”与“痰”是本病重要的病理因素。

2.2 现代医家对本病病因病机的认识

戴晓萍等[6]认为胃食管反流病主要是由于饮食失调、寒邪犯胃、情志内伤、脾胃虚弱，而胃气不和、酸水上泛为病机的关键。张霞[7]认为GERD主要为肝热挟胃气上逆、肝胃郁热、肝胃同病，病位在气分；继则因气机壅滞，病及于血，气滞血瘀；或胃病及脾，痰湿内生，湿郁化热，出现兼瘀、挟湿等错杂之证。其病位在肝、胃，病性属实、属热居多。吴林[8]认为，GERD多由寒热食滞等诸邪内阻，导致脾胃虚弱，兼之肝郁气逆，引起脏腑失调，胃失和降上逆而致。孙永顺等[9]认为GERD的病因病机主要为肝气横逆，升降失衡；胃失和降，浊气上逆。本病以实证居多，虚实夹杂以及单纯虚证共见。实则以气滞、郁热、湿热、痰阻出现频率高。王香存[10]认为GERD的病机关键如《灵枢·四时气篇》所言“邪在胆，逆在胃”，故此病多由情志失调，肝气郁结，胆失疏泄，胆邪逆胃而致。万麟等[11]认为本病主要病机为脾胃虚弱，致胃失和降，浊气上逆，痰气郁阻所致，治宜益气和胃，降逆化痰。高学清等[12]认为胃食管反流病的病因病机除了脾虚肝郁、胃失和降外，病理产物瘀血、痰浊与反流性食管炎的发生、发展也密切相关。

古今文献对比总结后可将胃食管反流病的中医病因病机概括为以下内容：胃食管反流病病位在脾胃，因胃失和降，浊气上逆所致，与肝郁、胆逆关系密切，并可与病理产物瘀血、痰浊互为因果。

3 胃食管反流病中医治疗的古方今用

针对胃食管反流病的病机特点，临床治疗以疏肝理气，和胃降逆为要点，现代医家在辨证论治的基础上，应用一些古代经典方剂治疗胃食管反流病取得了较为满意的疗效。

3.1 半夏泻心汤

半夏泻心汤出自《伤寒论》，为仲景治疗“痞证”的名方，由半夏、干姜、黄连、黄芩、人参、炙甘草、大枣七味中药组成，全方寒热并用，辛开苦降，调补中焦，被历代医家广泛用于脾胃或消化系统疾病的治疗，应用本方治疗胃食管反流病亦有其独到之处。本方见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》149条，“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。” 又见于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》：“呕而肠鸣，心下痞者，宜半夏泻心汤。”以此方治疗胃食管反流病，痞满呕利自愈。黄墩煌等[13]以半夏泻心汤加减治疗反流性食管炎60例，总有效率为90.0%。

3.2 旋覆代赭汤

旋覆代赭汤出自《伤寒论》161条“伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不能除者，旋覆代赭汤主之。”本方由旋覆花、代储石、半夏、生姜、甘草、人参、大枣组成。全方共奏化痰下气、和胃降逆之功。临床上表现为胸骨后隐痛、痰多、舌淡苔腻、脉濡的痰浊阻滞，胃气上逆型胃食管反流病皆可用本方化裁治疗。万麟等[11]用旋复代赭汤加味治疗反流性食管炎41例，痊愈20例，好转17例，总有效率90.2%，1～3年复发率为35.1%。

3.3 越鞠丸

越鞠丸又名芎术丸，见于《丹溪心法》，擅治肝脾气机郁滞而导致的气、血、痰、火、食、湿等相因之郁证。对临床主要表现为胸膈痞闷，脘腹胀满，嗳腐吞酸，恶心呕吐，饮食不消等的胃食管反流病具有较好的效果。周玉杰[14]以越鞠丸加减治疗反流性食管炎35例，显效20例，有效13例，无效2例，总有效率94.28%。

3.4 四逆散

四逆散出自《伤寒论》第318条“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泻利下重者，四逆散主之。”张路玉云：“此证虽少阴，而实脾胃不和。”故本条虽冠以少阴病，却不同于阳虚阴盛证，而是肝胃气滞之阳郁证。因此本方可用作疏肝理脾之通剂。本方由炙甘草、枳实、柴胡、白芍药四味药组成，治疗临床表现为胃胁胀痛、胸骨后刺痛、性急易怒、每因情志变动而症状加重、暖气频繁、吞酸，烧心、舌苔薄而或黄或白，脉弦细或弦滑的肝胃气滞型胃食管反流病患者，有较好疗效。欧邦金等[15]以四逆散加味治疗反流性食管炎42例，总有效率90.5%。

3.5 小陷胸汤

小陷胸汤出自《伤寒论》138条“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”本方由黄连、半夏、瓜蒌实组成，三药配伍，使痰热各自分消，其散结开痞之功益著。如邪犯肝胆，郁而化热，肝胆之热，横克脾胃，与胃中痰热互结于心下，而致胆胃郁热，胃气挟酸水上逆，损伤食管而见痰多、恶心、呕吐苦水、暖气、呃逆频作、胸骨后灼痛、心烦不寐，胆怯易惊、舌红、苔黄腻、脉弦滑之胆热犯胃型胃食管反流病可用本方加减治疗。杨健康[16]以小陷胸汤加味治疗反流性食管炎，与奥美拉唑加吗丁啉作对照，近期治愈率、近期有效率差异无显著性，停药半年后治愈率治疗组优于对照组，差异有显著性。

3.6 左金丸

左金丸出自《丹溪心法·火六》，由川黄连与吴茱萸两味药组成。“实则泻其子”，重用苦寒之黄连，通过泻心火而泻肝火，并直折胃火上炎之势，反佐以辛热疏利之吴萸，引热下行，开郁化滞，使火泄而无凉遏之弊，两药相配，辛开苦降，寒热并用，降逆和胃，共奏清肝泻火，降逆止呕之效。据现代药理研究，左金丸具有抑制胃酸分泌和抑制胃及十二指肠内容物反流的作用。药味虽少，但配伍精专，以此方作为治疗肝胃郁热型胃食管反流病的基础方有较好效果。吴忠珍[17]以左金丸加味治疗反流性食管炎62例，治愈率64.5% ，有效率95.2%。

3.7 半夏厚朴汤

半夏厚朴汤出自《金匮要略》，由半夏、厚朴、茯苓、生姜、苏叶组成，诸药合用共奏理气消痞化痰散结之功，对气郁痰阻型胃食管反流病尤为适用。陈利平[18]以加味半夏厚朴汤治疗反流性食管炎180例，痊愈者125例，好转47例，无效8例，有效率95.6%。

3.8 黄芪建中汤

黄芪建中汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》，诸药合用益气健中，疏肝和胃，气机调畅，诸症悉除。适用于胸院胀闷隐痛，时泛清水，大便或塘，倦怠乏力，舌质淡，脉虚弱无力之脾胃虚寒型胃食管反流病。王桂花等[19]以黄芪建中汤加减治疗胃食管反流病40例，显效26例，有效11例，无效3例，总有效率92.5%。

3.9 柴胡疏肝散

柴胡疏肝散出自《景岳全书》，由陈皮、柴胡、川芎、香附、枳壳、芍药、甘草组成，诸药合用，共奏疏肝行气，活血止痛之功。可用于治疗肝气郁滞型胃食管反流病。陈玲[20]以柴胡疏肝散加减治疗非糜烂性胃食管反流病38例，显效26例，有效8例，无效4例。

4 小结

随着生活方式的改变与饮食结构的西化，我国胃食管反流病的患病人群在逐年增加。西医药治疗靶点的单一，更突显出中医药多靶点、多角度治疗的优势，因此，中医药治疗胃食管反流病具有广泛的人群需求与良好的发展前景。中医学是我国文化中的瑰宝，其精华在于从古至今众多医家医学理论以及医学实践的积累，但要发挥其最大优势就需真正做到古为今用。通过对胃食管反流病中医古代文献的追根溯源，我们发现在胃食管反流病中医古代文献中无对应病名，根据其主要表现，在古代文献“吞酸”、“反胃”、“胸痹”、“呃逆”、“梅核气”、“噎膈”、“胃脘痛”、“痞满”等范畴中都可找到相关内容的描述，却不能直接等同对应。胃食管反流病中医病因病机可归纳为胃食管反流病病位在脾胃，因胃失和降，浊气上逆所致，与肝郁、胆逆关系密切，并可与病理产物瘀血、痰浊互为因果。现代医家在辨证论治的基础上，应用一些古代经典方剂治疗胃食管反流病取得了较为满意的疗效。此次文献研究结果将为胃食管反流病的临床诊疗提供切实的理论支持与依据。

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