治疫勿轻忽伤寒理法

高飞

1 伤寒理法可用于疫病,与温病学说互为补充

近些年来,随着SARS、禽流感、甲型H1N1流感的陆续来临,人们对流行病的危害性有了深刻印象,社会对流行病的防治也更加关注。

中医在防治疫病方面有着丰富的理论和经验,如充分发扬,必能取得良好效果。但就目前来看,中医界在理论准备上还有欠缺,将各种疫病一概视为温疫乃普遍现象,治疗上也多针对温热疫毒,采用清热解毒等法。这种认识和举措是不全面的,应予以匡正。

毋庸置疑,明清温病学说的形成和建立是对中医外感热病学的重大贡献,也是对《伤寒论》的补充和发展。有人认为,目前多数疫病具有温热性质,寒性病变较少。但这并不能成为温病可以取代伤寒的理由。温病与伤寒互为补充,缺一不可(统一或可)。许多人在概念上并不否认伤寒,但在临床实际中,却往往轻忽甚至废用伤寒理法。其原因可能有二:一是温病学说主张温热疫疠毒邪致病,由口鼻而入,以发热为主要临床表现,这与西医传染病学之病原学、传播途径、临床症状较为一致,易于接受。二是认为时代不同,运气和疾病谱有所变更,伤寒学说可能已不适用。而中医院校的许多老师,也有意无意地向学生灌输这些意见。排斥伤寒理法的原因,从根本上说,是对中医经典学习领会不够,受西医学特别是传染、感染说影响过大,以为凡是感染、炎症、发热就应使用清热解毒之法,不相信伤寒理法甚至温法、补法在某些情况下也能治好疫病。不少人缺少运用伤寒理法方药辨治热病的体验,人云亦云,致使圣道日衰。

前贤将温病、温疫从广义伤寒中剥离出来,理由之一是不能以伤寒法治疗温疫。如张元素云“运气不齐,古今异轨,古方新病不相能也”;刘河间认为“五运六气有所更,世态居民有所变”;吴又可更是认为“夫温疫之为病,非风非寒,非暑非湿,乃天地间别有一种异气所感”。在这种影响下,再讨论某些疫病仍可参考《伤寒论》的辨证体系进行辨证论治是否合适?其实任何学说的提出,都有着深刻的背景,包括自然因素和社会因素。只要符合实际情况,取得应有效果,皆应得到认可。现在提出伤寒理法不可轻忽、偏废,目的是为了开拓思路,指导实践,并希望经历医疗实践的验证。

东汉末年,天灾频仍,社会动荡,战事、饥馑,大疫流行。《伤寒论》本是张仲景针对当时大规模流行的疫病而作,这在序言中讲得很明确,“余宗族素多,向余二百。建安纪年以来,犹未十稔,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七。感往昔之沦丧,伤横夭之莫救,乃勤求古训,博采众方……为《伤寒杂病论》合十六卷。”可见,《伤寒论》是对当时疫病的治疗经验总结。而运用六经辨证体系和理法方药诊治某些疫病当是完全可行、毫无疑问的。关键是当疫病来临时,认真研究其运气气候、疫邪属性、发病特点和传变规律,再确定是适用于温病辨证体系,还是适用于伤寒辨证体系,或者根据实际经验采用其他学说(如华佗“六部传变”说、吴又可“邪伏膜原”说等),甚至建立某种新的辨证方法也并非没有可能。顾植山指出:“也许《伤寒论》的内容难以尽括后世发生的疫病规律,但这与《伤寒论》能否用于疫病辨治是两个性质完全不同的问题。”“排斥《伤寒》于疫病治法之外,未免矫枉过正。”“应重新认识和评价《伤寒论》在疫病辨治中的价值。”[1]这些话讲得很中肯。

2 关于寒疫

依据经典文献和个人体验,可知寒性疫病确实存在,应对《伤寒例》提出的“寒疫”重新加以探讨。《伤寒例》依季节气候的正常与反常变化,将外感病分为四时正气为病和时行疫气为病两类。曰“春气温和,夏气暑热,秋气清凉,冬气冷冽,此则四时正气之序也。……其伤于四时之气,皆能为病。”又曰“非其时而有其气,是以一岁之中,长幼之病多相似者,此则时行之气也。”其中,“从春分以后至秋分节前,天有暴寒者,皆为时行寒疫也。”可见寒疫原意为一种时行疫气,是春夏季节因暴寒而引起的一种流行病。后世不少医家接受这一概念,或有所改易。

寒疫本包括在伤寒之内,论治可按六经辨证。鉴于寒疫本义是指一种非时之气,沿用原概念不太适用。笔者基本同意邱模炎等提出的“寒疫是伤寒病中具有强烈传染性和引起流行的一类疾病”[2]的意见,并进一步修改为:寒疫是感受寒性疫邪所引起的具有较强染易性,易引起流行的一类急性发热性疾病。其发病与天时运气、季节、气候密切相关。其辨证论治可参考《伤寒论》的辨证体系进行。[3]

3 经验与认识

近十几年来,笔者在治疗北方地区冬春季流感中积累了不少经验。发现其疫邪属性风寒居多,风热较少。尤其1998年底发生于北京的大流感,患者普遍表现为:恶寒、高热、周身疼痛、无汗,其他伴见症状有头痛、咳嗽、鼻塞流涕等,脉多浮弦紧数,有些患者或有咽干咽痛,但大都不伴有咽喉红肿。发病早期,表现出典型的太阳伤寒证。还有相当多的患者已用过解热剂、抗生素、抗病毒剂,或用辛凉解表、清热解毒类中药治疗数日而不愈,仍表现出外寒未解之象。根据辨证,选用麻黄剂化裁用于临床,取得非常满意的疗效。经治患者数百例,大多数病人服药1至2次即汗出热退,约八成病人服药后24小时内体温降至正常,仅少数病人需服药2剂。较大规模的流感当属疫病,北方发生者以寒疫居多。1998年至今,笔者用伤寒理法诊治了大量流感患者,疗效迅捷可靠[4]。

对于SARS的研究,迄今多数意见强调热、毒、湿、瘀、虚之病机,主张按温病论治,具体又有湿温、春温、风温、伏暑等不同见解;但也有不少意见认为应按伤寒论治。[1,5,6]莫衷一是,问题很多,远没有搞清楚,应当继续深入研究。以笔者观察及与同道切磋的感受来看,相当多病例的临床表现、演变过程,并不符合一般温病的传变规律,而用六经辨证体系似较适宜,《伤寒论》的理法方药均可选用。

至于甲型H1N1流感,笔者自2009年9月始,诊治了几十例患者,病例大多有甲流患者接触史,症状与一般感冒和季节性流感不同,临床上较易识别。体温多在38℃～39℃,虽发热,但多身热不扬,不恶寒;无太阳伤寒之头痛身疼腰痛骨节疼痛,但有身倦身楚即周身痠懒;一般无汗,面色多红,甚至缘缘面赤;咽喉不适,但咽痛不著;咽部多有充血,但不焮红,以稍红或红而稍暗为多;舌质多偏红,苔多薄或白;脉数或稍紧。由症状来看,不似伤寒,应属温病范畴。笔者按邪毒外束,阳郁不伸论治,亦即《伤寒论》所云“阳气怫郁不得越”,取“阳气怫郁在表,当解之……更发汗则愈”之理,自拟流感方,以银翘散合升降散加减,冠以麻黄为君药,一剂分为三服,患者服药后,均在2～12小时汗出热退,其他症状亦随之减轻乃至痊愈。近两年,笔者还以此理法治愈邪毒郁表麻疹数例,亦获迅速透疹退热之效。

中华中医药学会内科分会于2010年1月30日在京举办“中医防治甲型H1N1流感研讨会”[7],从各家报告来看,大多数病例属轻症患者,邪气在表,传变较少,容易治愈。有数份报告观察到,北京地区进入10月后,重症患者增多,死亡病例亦相应增加。笔者亦观察到,进入10月下旬后,所治患者退热时程延长。考虑已丑年太阳寒水在泉,遂在处方中加入羌活、苏叶,以加强解表发汗之力,可缩短退热时程。对他人所报道的部分重症病例,认为除患者个体原因外,可能尚有失治、误治因素。所谓失治,是指延误治疗,主要是患病早期未能及时解散表邪。所谓误治,主要是表证阶段过用寒凉解毒之品,致使寒凝冰伏,邪气不能外解而入里。因此,患病早期即表证阶段充分解表至为重要。笔者用麻黄解表,取汗迅捷,其余银、翘、僵蚕、蝉衣等,虽性凉而多为轻宣之品,无寒凝之弊。

《神农本草经》谓麻黄“主中风,伤寒头痛,温疟,发表出汗,去邪热气”,可见麻黄不仅可用于伤寒,亦可用于部分温邪在表者。

4 重视从化

此外,还应重视从化理论。《医宗金鉴·伤寒心法要诀》开宗明义即言:“六经为病尽伤寒,气同病异岂期然,推其形脏原非一,因从类化故多端。明诸水火相胜义,化寒变热理何难。漫言变化千般状,不外阴阳表里间。”即使是温疫,亦有因禀赋形脏之不同,摄生宿疾等差异而从阴化寒者。李炳《辨疫琐言》有实例为证:“乾隆二十二年,岁在丁丑,江苏大疫,延门阖户,热证固多,寒证亦有。大抵寒热两途,总由其人之禀赋。素禀阳虚,纵染疫邪,亦多从寒化;素禀阳旺,再经邪郁,其热逾胜。”对那些温疫流行中的寒化病人,也可参考伤寒理法辨证论治。

总之,疫病来临,判断究竟是温疫还是寒疫,抑或其他杂疫,要依据运气、地域、气候,尤其是患病人群具有普遍性的临床表现,辨证之后才能得出。

应对流行病不能轻忽或废弃伤寒理法。此文目的不是守株待兔,而是未雨绸缪,广开思路而已。

伤寒本治疫,温病补不足,并行而不悖,辨证皆可图。

[1] 顾植山.疫病钩沉——从运气学说论疫病的发生规律[M] .北京:中国医药科技出版社,2003.

[2] 邱模炎,高杰东,黄福开.中医疫病学[M].北京:中国中医药出版社,2004.

[3] 高飞.说寒疫[J] .北京中医药大学学报,2007,30(3):296-297.

[4] 高飞,王友苏.对贯众治疗风寒表实证流感价值的质疑[J] .中国中医药杂志,2006,21(1):40-41.

[5] 孙成斋.《伤寒论》现代医学述评[M].合肥:安徽人民出版社,2005.

[6] 赵阳.对非典中医诊治的几点不同意见[N].中国中医药报,2003-06-02.

[7] 张磊.中医防治甲型H1N1流感研讨会会议纪要[J] .环球中医药,2010,3(2):116.