护理人力资源管理背景分析与对策

田素斋 高俊香 曹雯雯 唐丽梅

随着知识经济的到来 ，人力资源被称为组织和企业的“第一资源”，人力资源管理成为管理中最受重视的工作之一。护理人力资源管理［1］是指护理组织对护士有效管理和使用的思想和行为，其内涵就是通过一定的手段，吸引、开发和保持一个高素质的员工队伍，并通过高素质的员工实现组织使命和目标。目前越来越多的医疗机构认识到卫生技术人才是医院的第一资源。现将我国护理人力资源管理的现状、存在问题及对策综述如下。

1 护理人力资源管理现状及存在问题

1.1 护理管理组织缺乏独立性，难以有效发挥其职能作用

尽管在1986年全国首届护理工作会议上［2］，卫生部在《关于加强护理工作领导，理顺管理体制的意见》中明确规定了医院实行“护理部垂直领导体制”。但我国多数医院实行院、科室两级领导制，科室实行科主任负责制。护理人员隶属于科室，受科主任领导，在科室经济核算的分配体制下，护士待遇与科室效益密切相关。在这样的管理和分配制度下，护理部作为行政职能部门仅负责质量的监督、人员的培训考核，而对薪酬、人员调配等管理无实际的权利，使护理部在护理管理中难以充分履行管理职能，出现护理管理效率减低等现象。

1.2 护理人力资源配置不能适应社会和护理需求的变化

1.2.1 配置标准陈旧 我国现行护理人员配置标准是按照1978年卫生部《综合医院组织编制原则试行草案》［3］中规定的，以编制床位为基准来确定护理人员的需求数量，500张床位以上医院床护比为1∶0.58～0.61，临床床护比平均为 1∶0.4。三十多年过去了，护理工作的内外环境发生了很大的变化。在新医学模式指引下，护理也由功能制护理转变为整体化责任制护理;护理工作的内涵不断丰富，大量的预防保健、慢性病管理、疾病健康教育等工作需要护士来承担;护理工作的范畴不断扩大，2008年赵光红等［4］调查显示三甲医院护理工作项目共有226项，其中直接护理项目172项，远远超过已有的研究;随着《医疗事故处理条例》实施，举证责任倒置使护理人员在护理文件的书写上占用了大量的时间;节假日较前增加，并且护士群体以女性为主，婚育假较多。如果还按照1978年制订的标准来配置护理人员，将不能满足当前工作需要。

1.2.2 护理人员数量不足 2009年对全国28个省(区、市)280 所医院的调查，普通病房床护比平均是 1∶0.41［5］，床护比按现有标准基本达标。但由于很多医院实际开放床位数远远大于核定床位数，这就导致护理人力配置按实际使用床位不达标。另外就是在编不在岗，由于临床护士超负荷工作、频繁的夜班，而福利待遇、奖金并不高于非临床科室，导致许多护士脱离临床一线，并且依旧占用护士编制［6］。此外由于医院后勤支持保障系统不到位，使护士从事大量的非护理性工作。国外研究表明［7-9］，注册护士的数量和住院患者的泌尿道感染、医院获得性肺炎、压疮、败血症、术后感染等院内并发症有关;与不良药物事件、患者跌倒等风险有关。Cho等［10］通过对韩国的42所三级医院和194所二级医院重症监护病房的27 372例患者的研究显示，在医院重症监护病房每位注册护士每增加1例患者的护理工作量将增加患者9%的死亡几率。Aiken等［11］研究也发现患者-护士比例高的医院，外科患者住院30 d内的死亡率及抢救失败率将增加7%。

1.2.3 护理人员结构不合理 年龄结构不合理，低年资护理人员数量多，李文红等［6］调查显示全院668名护士25～30岁占49.6%。此外由于建国后我国护理高等教育一度终止，导致护理人员学历水平总体偏低，截至2009年底，根据全国注册护士信息库数据，大专以上学历层次的护士达到51%［5］。Aiken等［12］的研究表明，护士的受教育水平与患者院内病死率密切相关，注册护士持有学士学位增加10%，外科患者死亡率可下降5%。Hall等［13］研究发现，经验多的护士，伤口感染、用药错误、住院患者跌倒将减少。

1.3 护理人员使用层次不明确，工作积极性降低

随着护理高等教育的恢复和发展，我国已形成了中专、大专、大学本科和研究生4个层次的高等护理教育体系，并且已形成了一支由初、中、高级护理技术职称构成的护理队伍［14］。但目前我国大多数医院实施的仍是功能制护理［15］，以护理工作任务来划分职责，采用正常班和大、小夜班制的排班模式，从而导致不同职称、年资、能力的护士岗位和工作职责相同。这种“平台式”管理，使护理人员感受不到护理工作的成就感，看不到护理专业的发展和未来。

1.4 合同制护士增多，护理队伍不稳定

合同制护士是我国卫生事业单位用人制度改革新老体制交替的产物。陈静等［16］对北京三级医院和二级医院调查显示，合同制护士分别占护士总数的24.5%和22.4%，近1年来平均离职率为10%左右。加拿大一项研究显示［17］，护士平均离职率为19.9%。由于与在编护士同工不同酬、待遇低，护理工作压力大并且进一步发展机会渺茫等导致合同制护士流失严重［18］。莫永朝等［18］对某三级医院护士流失现状分析中发现，3年中合同制护士流失占所有流失护士总数的98.25%。美国心理学家JSAdarms提出公平理论［19］，该理论认为个人在组织中注意的不是他所得报酬的绝对值，而是与别人比较的相对值。因此合同制护士比在编护士流失更多，更不稳定。护理人员的流失不仅增加医院的人力招聘成本、培养成本，而且不利于护理队伍的发展和建设。

1.5 护理人员压力大，职业倦怠明显

职业倦怠［20］主要表现为情绪衰竭，这是一种疲惫和缺乏工作热情的感觉，也是护理人员职业倦怠最典型的症状，以及人格解体和低的个人成就感。李小妹等［21］研究表明压力源与职业倦怠显著相关。对美国8 400名在职注册护士进行调查发现护士压力巨大，其中护士短缺和护士配备少于实际需要是其首要原因［22］。国内有研究［23］显示，93.59%的护士感到中至高度的压力。叶志弘等［24］对杭州地区1 320名护士调查发现，护士轻、中、高度倦怠的检出率则分别为13.7%、40.3%、8.8%。职业倦怠不仅导致护理人员身体和心理问题，而且影响护理质量，也与护理人员流失有关［25-27］。因此护理人员压力、职业倦怠等也成为管理部门不容忽视的问题。

2 护理人力资源管理的应对策略

2.1 落实和加强护理垂直管理

护理垂直管理［28］是将护理人、财、物与责、权、利相统一，引用绩效管理的方法，使护理系统得到最优的运转。护理部负责护理人员的招聘、培养、定级、晋升等。可根据各科室工作量情况在全院范围内调配护理人员，使全院护理人员达到总量控制和有效配置;并可有计划的调配护士进行院内相关专业进修学习，提高护理人员的综合素质，不仅满足了工作需要，又做到了院内护理人力资源共享，提高了护理人力资源的效能。护理垂直化管理有效实现的一个重要杠杆就是配套的绩效分配方案。护理部负责全院护士绩效奖金分配，如有的医院［29，30］将绩效奖金与科室系数(由科室档次系数、科室质量考核系数及科室效益系数三部分组成)、护士的个人系数(由等级系数及班次系数组成)挂钩。也就是说奖金分配时不仅要看工作任务是否完成，完成的质量，还要看你完成过程及完成任务所需要的能力。这种绩效分配方案改变了护士奖金只与科室效益挂钩的做法，通过向临床一线工作负荷重、风险水平高、技术含量高及中夜班倾斜，形成了良好的管理导向。护理垂直管理不仅调动了护理人员的积极性，树立了良好的竞争意识，也避免了护士从临床岗位的分流，提高了护理质量，真正实现了护理人员的自身管理。

2.2 科学定编，统筹安排，合理配置护理人员

护理人员的合理配置包括人员数量、结构、质量。一些研究表明［31，32］，所需护理人员的数量应由护理工作量来决定，影响护理工作量的因素除病床的数量及使用率外，还包括患者的自理能力、疾病严重程度，护理工作的内容，医院的后勤支持系统等。因此在制定护理人员配置标准时仅用床护比一个指标还不能满足需要。笔者建议应根据科学的护理工作量测定来确定护理人员配置，在工作量测量前还要明确护理工作的内容、范畴，护理工作的质量、标准。护理管理部门在科学定编基础上还要对护理人员统一调配、动态管理，从而使护理人力配置无论是从宏观还是微观角度(如具体到每个科室、每个班次)上达到合理。Dall等［33］的研究表明，护理人员数量的增加，将使患者院内并发症的风险及住院天数降低，从而节省医疗成本。

2.3 建立层级管理，按能定职、按职上岗

护士分层管理［34］是将护士职责根据组织层次划分，与岗位工作职责、技术要求有机结合，以提高工作效率，做到人尽其才，才尽其用。目前国内一些医院也在积极探索护士分层次使用，如吕彩霞等［35］根据学历、职称、任职年限将护理人员分为助理护士、初级责任护士、高级责任护士、专科护士四个层次;徐志晶等［36］将护理人员从助理护士到护士Ⅳ级分成6个层次。但在护理人员层级划分的名称、数目、划分标准上尚未形成统一的体系。笔者建议在实施分层管理时首先要科学确定护理岗位、明确岗位职责及技术要求;其次要确定各层级护理人员的任职资格，建立“岗位公开、条件公布、竞争上岗”的管理制度。在确定护理人员层级时可利用现有的职称体系作为分层框架，并完善护理人员等级评审体系，同国外护理人员分级管理一样，形成护理人员的准入标准和工作职责，如英国护士从 A到 H分为8个等级［14］。

2.4 规范合同制护士的管理，保障合同制护士的合法权益

随着人事制度的改革，合同制护士将会逐渐成为临床护理队伍的中坚力量。管理好合同制护士队伍对医院护理工作非常重要。建议相关部门做好合同制护士的录用关、培训关、考核关、续聘关，实行每关考核，不能达标者末位淘汰。在对其严格要求的同时还应注意在福利待遇、职业发展前景上与在编护士平等的原则，以稳定医院护理队伍，确保医疗护理工作高质量地正常运行。

2.5 实施人性化管理，建立有效的激励机制

护理人员与护理质量、患者安全及满意度密切相关，护理人员的劳动越来越需要创造性。这就要求管理部门改进管理方式，运用科学的管理思路和方法提高管理水平，突出以人为本、适当授权、营造宽松的工作氛围，使护理人员以主人翁责任感参与工作，在满足人、尊重人、依靠人、发展人的基础上实现组织的目标管理。有效运用激励机制，管理者在注重有形的物质世界的同时，还要关注无形的心理世界，在经济契约管理的同时，形成有效的心理契约管理机制。

综上所述，我国的护理人力资源管理工作还存在着一些问题，但已引起广大护理管理者以及卫生主管部门的重视，尤其是2010年全国护理工作会议对护理人力资源管理涉及到机制和体制的深层次问题有了明确的认识，并在领导体制、用工制度、分配制度、培训制度方面指明了改革的目标［15］。要实现这一目标我们还有很长的路要走，也需要广大护理管理者转变思想、立足国情、深入研究、脚踏实地、创造性的开展工作，为护理事业的改革和发展奠定基础。

［1］ 李继平主编.护理管理学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2006:79.

［2］ 人民网法律法规库.卫生部关于加强护理工作领导理顺管理体制的意见［EB/OL］.http://www.people.com.cn/item/flfgk/gwyfg/1986/236006198606.html.

［3］ 人民网法律法规库.综合医院组织编制原则(试行草案)［EB/OL］. http://www.people.com.cn/item/flfgk/gwyfg/1978/407109197801.html.

［4］ 赵光红，阮满真.三级甲等综合医院护理工作量测量项目的框架构建［J］.护理学杂志，2008，23(19):4-6.

［5］ 马晓伟.夯实基础 履行责任 努力为人民群众提供优质护理服务［J］.中国护理管理，2010，10(3):5-8.

［6］ 李文红，李青华，莫蓓蓉，等.护理人力资源管理新模式的探索［J］.中国医院，2008，12(8):71-73.

［7］ Cho SH，Ketefian S，BarkauskasⅤH，etal.The effects of nurse staffing on adverse events，morbidity，mortality，and medical costs［J］.Nurs Res，2003，52(2);71-79.

［8］ Needleman J，Buerhaus PI，Stewart M，etal.Nurse staffing in hospitals:is there a business case for quality［J］.Health Aff(Millwood)，2006，25(1):204 –211.

［9］ Rothberg MB，Abraham I，Lindenauer PK，et al.Improving nurseto-patient staffing ratios as a cost-effective safety intervention［J］.Med Care，2005，43(8):785-791.

［10］ Cho SH，Hwang JH，Kim J.Nurse staffing and patientmortality in intensive care units［J］.Nurs Res，2008，57(5):322-330.

［11］ Aiken LH，Clarke SP，Sloane DM，etal.Hospital nurse staffing and patientmortality，nurse burnout，and job dissatisfaction ［J］.JAMA，2002，288(16):1987-1993.

［12］ Aiken LH，Clarke SP，Cheung RB，etal.Educational levels ofhospital nurses and surgical patientmortality［J］.JAMA，2003，290(12):1617-1623.

［13］ Hall LM，Doran D，Pink GH.Nurse staffing models，nursing hours，and patient safety outcomes［J］.Nurs Adm，2004，34(1):41-45.

［14］ 刘 翠，曹 洁，叶文琴.我国护理人员分层使用现状及对策［J］.护理研究，2010，24(9):2355-2357.

［15］ 马晓伟.在全国“优质护理服务示范工程”重点联系医院工作会议上的讲话［J］.中国护理管理，2010，10(4):5-7.

［16］ 陈 静，王志稳，尚少梅，等.北京市二级及以上医院合同制护士使用情况调查［J］.中国护理管理，2008，8(8):25-27.

［17］ O'Brien-Pallas L，Murphy GT，Shamian J，etal.Impactand determinants of nurse turnover:a pan-Canadian study［J］.J Nurs Manag，2010，18(8):1073-1086.

［18］ 莫永朝，肖 平，刘静梅，等.某三级医院护士流失现状分析［J］.哈尔滨医药，2008，28(2):31-33.

［19］ 郭素云，杨 辉，宋丽萍.从心理契约角度分析聘用护士流失的原因及管理对策［J］.护理研究，2007，21(10):2799-2800.

［20］ Maslach C，SchaufeliWB，Leiter MP.Job burnout［J］.Annu Rev Psychol，2001，52:397-422.

［21］ 李小妹，刘彦君.护士工作压力源及工作疲溃感的调查研究［J］.中华护理杂志，2000，35(11):645-649.

［22］ 华小芬.美国护士职业压力与护士短缺危机的最新研究［J］.护理与康复，2003，2:133-135.

［23］ 钱 芳，胡小艳.护士压力现状调查分析及应对方法［J］.中华全科医学，2009，7(7):752-753.

［24］ 叶志弘，骆 宏，姜安丽.杭州地区护士群体职业倦怠常模与诊断标准的研究［J］.中华护理杂志，2008，43(3):207-209 .

［25］ Bourbonnais R，Comeau M，Ⅴezina M.Job strain and evolution of mental health among nurses［J］.Occup Health Psychol，1999，4(2):95–107.

［26］ Poghosyan L，Clarke SP，Finlayson M，et al.Nurse burnout and quality of care:cross-national investigation in six countries［J］.Res Nurs Health，2010，33(4):288-298.

［27］ Cohen-Katz J，Wiley SD，Capuano T，et al.The effects ofmindfulness-based stress reduction on nurse stress and burnout，Part II:A quantitative and qualitative study［J］.Holist Nurs Pract，2005，19(1):26 –35.

［28］ 钟元河.我院护理垂直管理实践与体会［J］.中国护理管理，2009，9(8):19-21.

［29］ 包黎刚，易利华.医改新形势下公立医院运行机制三项改革之试行探索［J］.医院院长论坛，2010，1:52-56.

［30］ 苏纯音，胡雪萍.护理垂直管理体系下的的绩效分配新模式［J］.护士进修杂志，2009，24(22):2046-2047.

［31］ 张莉莉，张 澜，秦江梅.护理人力资源配置方法研究进展［J］.护理学杂志，2008，23(18):75-78.

［32］ 霍 焱，尚少梅.护理工作量测量的影响因素［J］.护理学杂志，2007，22(4):72-74.

［33］ Dall TM，Chen YJ，Seifert RF，et al.The economic value of professional nursing［J］.Med Care ，2009，47(1):97 – 104.

［34］ 成巧梅.引入分层管理模式促进护理质量持续改进［J］.中国护理管理，2010，10(1):64-65.

［35］ 吕彩霞，梁柳梅，刘杏仙，等.病房护理人员层级管理策略初探［J］.中国护理管理，2009，9(9):48-50.

［36］ 徐志晶，夏海鸥，徐筱萍，等.建立上海市护理人员分级和能力标准的研究［J］.中华护理杂志，2008，43(7):581-584.