急性脑梗死吞咽障碍患者的护理

徐文华

脑梗死是神经内科常见的急重症，是一种患病率、致残率、病死率高的疾病。而吞咽障碍是脑卒中患者的常见并发症，常由球麻痹或假性球麻痹引起，轻者只有吞咽不畅感或者出现误咽，重者出现水、电解质、营养的摄取不足。合并有吞咽障碍的患者常因禁食或进食不当造成脱水、营养不良及吸入性肺炎，对预后造成不良的影响，甚至是直接造成死亡的原因之一。本研究观察我科收住96例脑梗死伴吞咽困难患者，通过实施以吞咽功能训练为主的康复护理措施，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在我院住院的急性脑梗死患者96例，男49例，女47例。平均年龄(60.56±9.36)岁。重度吞咽障碍41例，中度吞咽障碍35例，轻度吞咽障碍20例。全部经过头颅CT和磁共振成像(MRI)检查确诊，均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的脑梗死诊断标准［1］，并且满足纳入标准:(1)首次发病在72 h以内的脑梗死患者。(2)受试者按照NIHSS量表评分8～25分。(3)经头颅CT或MRI排除出血性脑病。(4)无意识障碍，检查合作和合并吞咽困难者。(5)自愿参加试验并签署知情同意书。排除标准:(1)病情持续恶化，出现新的梗死或出血。(2)蛛网膜下腔出血及短暂性脑缺血发作。(3)完全性失语及重度认知功能障碍，四肢瘫痪患者。(4)伴有心、肺、肝、肾等重要脏器功能减退或衰竭、恶性肿瘤。(5)既往有痴呆病史，精神病史，聋、哑人。

1.2 吞咽障碍诊断标准

饮水试验是临床上常用的一种诊断吞咽障碍的方法，我们采用1982年日本洼田俊夫的饮水试验［1］评定吞咽障碍程度。具体操作:患者取半卧位，常速喝完37～40℃温开水30 ml。判断结果:1次喝完无呛咳为吞咽功能Ⅰ级;分2次以上喝完，无呛咳为吞咽功能Ⅱ级;1次喝完，但有呛咳为吞咽功能Ⅲ级;分2次喝完且呛咳为吞咽功能Ⅳ级;不能全部喝完，呛咳明显为吞咽功能Ⅴ级［2］。

1.3 效果评定

显效:吞咽障碍明显改善，饮水实验评定Ⅱ级;有效:吞咽障碍程度稍有改善，饮水试验评定由Ⅳ级、Ⅴ级达到Ⅲ级;无效:吞咽障碍改善不明显，饮水试验评定Ⅲ级以上。

2 结果

根据疗效评价标准:其中41例重度吞咽困难患者吞咽功能显效25例，有效11例，无效5例;35例中度吞咽困难患者显效25例，有效9例，无效1例;20例轻度吞咽困难患者全部有效，显效18例，有效2例。

3 护理

3.1 康复护理

3.1.1 口腔护理 保持口腔清洁，口腔护理2～3次/d，有口腔溃疡者以碘甘油涂抹患处，唇部干燥者涂抹石蜡油。

3.1.2 肺部感染的预防及护理 保持患者头偏向一侧，病情稳定后定时翻身叩背，用吸引器吸出呼吸道分泌物或误吸的内容物，痰液黏稠不易吸出者可给予雾化吸入。

3.1.3 心理治疗 脑卒中发生后大多数患者表现为精神紧张、焦虑、恐惧、无助感。由于患者存在不同程度的肢体瘫痪或失语、语音不清、表达能力差等，易出现烦躁、抑郁情绪，甚至拒食［3］。此时医护人员应加强与患者的沟通和交流，以提升患者的心理支持，尤其注意与患者的情感交流。在进行饮食训练时，应针对患者的性格特点、文化程度和社会阅历等进行有的放矢地心理疏导，向患者讲解吞咽机制，使其积极主动配合训练。

3.2 基础训练

开始康复训练的时间应在患者接受治疗，意识清楚，生命体征平稳，神经学症状不再进展48 h后进行。康复训练的方法主要采用间接和直接训练方法来促进吞咽功能的恢复［4］。具体方法如下。

3.2.1 发音训练 让患者发“啊”、“呀”、“我”等字，利用单音字进行训练，通过张口、闭口动作，使声门开闭，促进口唇肌肉运动和声门的闭锁，每日3次，每次选择餐后1～2 h进行，教会家属共同配合，通过训练，逐渐恢复患者语言肌群力量与运动协调性。

3.2.2 舌肌、咀嚼肌运动功能训练 在患者出现吞咽反射不健全时，先行舌肌和咀嚼肌的自我按摩，然后做伸舌运动，舌尽量向外伸，训练8～10次/(min·次)，分别于早、中、晚饭前进行。

3.2.3 颊肌、咽部内收肌运动训练 嘱患者鼓腮、磕牙，做深呼吸、咳嗽训练，随后行吸吮动作，以收缩颊部口轮匝肌肌肉运动，3 次/d，5 min/次。

3.2.4 吞咽动作训练 协助患者每日晨晚漱口，呛咳不明显时逐渐增多漱口水量。改善咽反射训练，用咽部冷刺激法，用小冰块浸湿的棉签轻轻触及患者软腭及咽后壁、舌后根等部位，每次停留3～5 s，刺激患者做空吞咽动作，通过寒冷刺激能有效强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发吞咽反射而且吞咽有力，每日3次，每次15～20 min，可在餐前30 min或餐后2 h进行，2周为1疗程，本组均取得满意效果。

3.3 摄食训练

严密监护下喂食或指导其自主摄食，进食时环镜要安静，使患者注意力集中，不要讲话，以免呛咳，开始采用薄而小的匙子为宜，训练时根据病情选择好进食体位、食物形态及进食的一口量，进食前后认真清洁患者口腔。

3.3.1 体位 采取合适体位，使食物易进入胃内，预防食物反流、误吸。(1)仰卧位。一般让患者保持30°仰卧位，头前倾，这样不仅能促进吞咽过程，同时还能减少误吸的发生。(2)侧卧位。通常采用健侧卧位，利用重力的作用，使食物主要集中在健侧口腔，减少食物在瘫痪侧的残留，使吞咽较顺利地完成。(3)坐位。患者端坐于桌前，头颈部处于竖直位，将患侧手放在桌子上。

3.3.2 食物形态 应根据患者吞咽困难程度，本着先易后难的原则来先择，宜选择柔软、易变形、有适当黏性、不易松散及不易滞留于黏膜的食物。食物的温度以偏凉为宜，因为冷能刺激吞咽反射。除此之外，还要兼顾食物的色、香、味等方面。

3.3.3 摄食入口量 一般开始时以3～5 m l较为适宜，然后酌情增加。进食速度不宜过快，应根据患者的具体情况因人而异，缓慢地喂入，避免发生误吸。

3.3.4 进食的分配方法 以早吃好、中吃饱、晚吃少为原则，如果面瘫患者食物从患侧口角掉出来潴留在患者颊部，应让患者用健侧手持食匙，把食团放在健侧舌后部或健侧部颊部，或让患者自己用手托下颌，使口唇合拢，舌稍缩回附着上腭，然后才能进咽下运动。对舌肌麻痹致搅拌失灵者，可将食团送至患者舌根部，随之用匙轻压舌根部，引起吞咽反射后将食物吞下。

3.3.5 喉抬高训练 患者把手指放于训练者的甲状软骨的上缘，在训练者吞咽时，感觉它向上运动。然后让患者照镜子将自己的手指置于甲状软骨上，模仿上述动作做20次，每日2～3 次［5］。

3.3.6 咳嗽训练 努力咳嗽建立排除气管异物的防御反射。以上训练进行两周后，患者的吞咽功能有明显好转，再进行进食训练。

3.4 鼻饲

多数脑卒中吞咽障碍的患者尤其在危重期需要鼻饲［6］，以维持重度吞咽障碍患者的基础营养。(1)冲管。鼻饲前后给予15～20 ml温开水冲洗胃管以防止食物在管中发酵或堵塞。(2)温度。流食温度以接近体温38～40℃为宜。(3)方法:用注射器分次灌注，1次/2～3 h，50～150 m l/次，每日总量1 500～2 000 m l或遵医嘱。

3.5 胃肠营养

当不能经口获得足够的营养和水分时，应采取胃肠营养，由于脑卒中后吞咽困难一般可较快恢复，早期可选择鼻饲法，对于发病4周后仍不能经口进食者，则要改为经皮内镜胃造瘘术、经皮内镜空肠造瘘术来进行肠内营养。研究表明早期肠内营养符合生理需求，大致满足了脑卒中患者的营养需要，降低了严重并发症的发生。

4 讨论

脑梗死吞咽功能障碍是急性脑血管病最常见的并发症之一，是由于双侧皮质脑干束及脑干下部病变引起的软腭、舌、咽喉、颜面表情肌及颏肌麻痹所致，因随意性舌运动开始动作延迟与吞咽有关的肌肉运动协调功能低下，表现为患者主动运送液体和固体通过口到胃的能力降低，在饮食时出现呛咳、食物滞留在口腔中或有误吸等。若不及时处理，不仅会造成机体营养代谢失调，还会因进食不当引发吸入性肺炎，严重者可危及患者生命，甚至窒息死亡。

以往解决脑血管病合并吞咽困难者均采用鼻饲方法，缺乏积极而又合理的吞咽康复训练，但吞咽障碍患者常因咽、喉、腭、舌肌废用性萎缩，不利于功能重建，因此，做好脑血管意外的护理工作尤为重要。进行吞咽功能训练，可防止咽下肌群发生失用性萎缩，能不断向脑细胞输入刺激信息，恢复和重建脑功能，对改善患者的生活自理能力，并将对脑血管病的最终预后产生了积极影响，能最大限度地促使患者身心全面恢复，有利于患者重返社会，提高生活质量［7］。

本研究中体会主要有以下几个方面:(1)针对吞咽障碍的程度实施不同的训练方法:对中、重度吞咽障碍者先进行基础训练，当产生一定吞咽能力时再进行进食训练;轻度障碍者，以进食训练为主，以提高实际的吞咽能力。(2)由护士定期评估患者的吞咽进食情况，对患者及家属进行疾病知识宣教。(3)制定一套切实可行的个性化的康复护理计划，持之以恒，才会取得满意的效果。(4)护士应及时与患者交流沟通，充分调动患者的社会支持系统积极参与到患者的康复训练中，以达到最大的康复效果。

吞咽障碍的康复是一个需要多学科密切协作的长期的过程，康复护理是多种康复治疗在病房的延续，需要医师(包括临床医师、康复医师)、康复护士、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、心理治疗师、营养师及社会工作者等共同参与。因此，医护人员应协助患者积极排除吞咽障碍症状，及时制定康复计划，积极配合进行各种训练，安排合适的吞咽体位，保持患者正常的营养状态，以取得最满意的康复效果。

［1］ 李红珍，王志红，吴冰洁，等.脑卒中患者的摄食—吞咽障碍［J］.中华物理学与康复杂志，2002，24(5):279 －281.

［2］ 大西幸子，孙启良，赵 峻主编.摄食、吞咽障碍康复实用技术［M］.北京:中国医药科技出版社，2000:43.

［3］ 顾俭花.老年急性脑卒中吞咽障碍48例早期康复护理体会［J］.齐鲁护理杂志，2006，12(11A):2106 －2107.

［4］ 高丽萍，霍春暖，翁长水，等.脑卒中吞咽障碍患者的早期康复护理［J］.中华护理杂志，2003，38(5):344 －346.

［5］ 夏为民，冯香平，张 芬.脑卒中后吞咽功能训练的探讨［J］.齐鲁护理杂志，2003，9(3):230 －231.

［6］ Freed ML，Freed L，Chatburn RL，et al.Electrical stimula － tion forswallowing disorders caused by stroke［J］.Respir Care，2001，46(5):466－474.

［7］ 黄东峰，丁明晖，陈少贞.急性脑卒中患者的功能特点及早期康复干预的标准［J］.中华物理医学与康复杂志，2001，23(5):272－274.