循证护理在腹腔镜下肾囊肿去顶减压术中的应用

张云峰 黎俏燕 林玉清

随着微创医学的发展，腹腔镜器械的不断完善，腹腔镜应用日益广泛，因其手术具有切口小、出血少、病人创伤小、痛苦轻、对腹腔脏器干扰小、住院时间短、术后康复快、高危病人能耐受且瘢痕小、美观等优点，被越来越多的病人所接受。针对肾囊肿病人的病情特点和手术要求，笔者依据循证护理步骤，对24例肾囊肿去顶减压术病人采用循证护理，取得了较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病人24例，男13例，女11例。年龄35～73岁。右侧15例，左侧9例。囊体直径4.6～8.5 cm。有4例对侧肾脏也有小囊肿，肾上极7例，肾中下极17例。病史1～5年。术前均行B超、KUB+IⅤP、CT等检查证实为肾囊肿。

1.2 手术方法

所有病人均采用奥林巴斯腹腔镜手术器械，全身麻醉下取患侧上卧位，在腋后线十二肋下常规腰部切口处切一长约3～4 cm的切口(A孔)，逐层切开皮肤、肌肉及腰背筋膜，用示指先简单分离腹膜后间隙，再用自制水囊置入腹膜后间隙，注水500～600 ml，5 min后放水取出水囊，再用手指分离肾周围脂肪和腰大肌间隙，手指推开腹膜，在手指引导下，在腋中线髂嵴上2 cm处穿入10 mm Trocar(B孔)，置入腹腔镜的监视镜，A孔置入5mm Trocar，用缝针缝合关闭切口，直视下，在腋前线肋缘下穿入5 mm Trocar(C孔)，A、C孔置入操作器械，充入CO2气体使压力达14 mmHg。腹腔镜下找到肾周围脂肪与腰大肌间隙，打开肾周围脂肪囊，在肾脏表面游离，找到囊肿部位，囊肿壁完全暴露后，距肾皮质0.5 cm处电灼，切除囊壁，吸尽囊液，囊壁残留边缘可再一次电灼止血，放置1根引流管引出体外，小切口缝合2～3针。

2 寻找循证支持

针对肾囊肿病人的病情特点和手术要求及可能出现的并发症的原因，应用循证护理学的特点寻找实证，运用护理实证将可利用的和最合适的护理研究依据、护理人员的个人技能及计算机网络检索相关文献［1］，查阅相关资料，寻找证据并将所获得的证据结合临床经验、工作条件及病人的实际情况制定并实施方案。

3 循证护理方法

3.1 成立循证护理小组

负责相关资料的查阅并结合临床经验、工作条件及病人的实际情况制定方案、循证护理知识的培训，监控循证护理措施的落实。

3.2 研究问题

根据护理工作中遇到的实际问题，结合病人的实际情况，把最常见的、对病人影响最大的因素作为研究问题。

4 循证护理的实施

4.1 循证问题

4.1.1 文献检索和临床观察发现，病人因对手术不了解，环境生疏及强烈的求生欲望，对手术产生恐惧，持续恐惧可引起一系列生理和严重的心理变化。过分的紧张、焦虑可使交感神经兴奋，引起血压升高，脉搏加快，机体免疫能力改变而降低病人对手术的耐受力［2］。同时会直接影响手术效果，如术中导致失血量增大、术后切口愈合缓慢等［3］。

4.1.2 手术体位的影响 不良的手术体位会导致术中恶心呕吐、术后肩部疼痛、下肢麻木、神经损伤、体位性低血压、下肢静脉血栓等不良反应，通过文献检索查找手术中易发生的不良事件，预防性采取措施，确保手术安全，如合理的手术体位、良肢位的摆放、电刀的安全使用、CO2气腹后的不良反应以及腹腔镜的合理使用及灭菌消毒等。

4.1.3 熟练紧密的配合技巧是保证手术顺利进行的必要条件。手术护士不但要熟练掌握手术过程，还要充分了解腔镜器械的功能，组装及使用特点，清洗、消毒、灭菌的方法。

4.2 护理干预

4.2.1 心理护理 术前病人因腰、腹部不适或疼痛、血尿、腹部肿块甚至高血压、肾功能减退等原因常伴有焦虑、恐惧心理，因此护理人员应积极做好访视，了解病人病情及各项检查结果，针对不同的病人运用恰当的方式交待手术相关知识、围手术期的准备及注意事项，介绍手术室环境、布局、麻醉方式、手术体位及手术过程，使其了解腹腔镜手术的优点，消除病人紧张、恐惧心理，更好地配合手术［4］。对危险性大、手术复杂、思想负担重的病人还要介绍有关专家，进行术前指导。积极主动地与其进行沟通，缓解病人术前的不安和恐惧心理，例举周围成功病例，稳定病人的情绪，消除病人的心理压力。及时与家属沟通，以取得家属的配合，让其安慰病人，缓解焦虑状态，增强战胜疾病的信心和力量。家属的关爱和鼓励是病人手术期间重要的精神和物质支柱，对病人的心理影响有着举足轻重的作用。

4.2.2 手术体位 取侧卧位，患侧向上，腰部对准腰桥垫高使腰背筋膜稍具张力，使腰部暴露良好。腋下垫方垫，患侧下肢伸直，健侧下肢屈曲90°，大腿上1/3处用约束带固定好，各关节处隆突处用软垫衬托，防止重要血管神经受压。要求体位舒适、固定牢靠。双上肢平伸放于托手架上，避免病人裸露的皮肤直接与手术床及体位架的金属部分接触。使用高频电刀时防止电流灼伤病人，体位摆放要充分暴露视野，有效避免手术体位相关的并发症。

4.2.3 术中护理

4.2.3.1 巡回护士的配合 进入手术室前进行安全交接，了解各项术前准备完善情况。进入手术室后主动热情地与病人交谈，使其尽快适应手术室环境。核对无误，根据病人及麻醉情况调节好输液滴速，保持各种管道的通畅。显示器置于病人头部一侧，与手术床呈45°，面向手术医师。电刀负极贴于病人臀部或下肢肌肉丰厚处，调节电刀输出功率在35～45 W;脚踏开关用塑料套保护好，摆放在适宜位置。连接各导线，调节光源强度，对白平衡;设定气腹机各参数，按需求调节CO2气腹压力，速度8～10 L/min，电凝80～100 J。冲洗、吸引装置连接完整密封性好。腹腔镜及操作器械进入病人体内后，关闭手术及照明灯。术中严密监测病人的生命体征及SPO2的变化，随时巡视防止病人皮肤压伤或神经损伤。积极做好应急处理的准备。

4.2.3.2 器械护士的配合 提前20 min上台，检查、整理手术器械和术中用物;自制水囊(剪1个无菌手套的大拇指，用7号丝线绑扎于18号普通橡胶导尿管末端);调节好摄像头的焦距，用70～80℃盐水预热镜头。刺套管置入腹膜后，筋膜缝合固定;充入CO2气体，然后由此置入30°腹腔镜探查。在处理血管时，需备好不同型号的血管夹(金属、可吸收)、缝针、丝线。按手术步骤进行手术配合。术毕标本放入标本袋中，置入引流管。清点器械、敷料，放出腹膜后间隙残留的CO2气体，关闭穿刺切口，覆盖包扎切口，固定并标明各引流管;切除的囊壁均送病理检查。

4.2.4 术后器械的处理 严格按照中华人民共和国卫生部2009-04-01发布的卫生行业标准的要求，对腹腔镜器械进行清洗、消毒、灭菌。腔镜的内部结构纤细精巧，且价格昂贵，若不注意保养则容易发生故障和损坏，因此，正确掌握腔镜器械的清洗、消毒与保养对于顺利完成手术、减少器械的损耗、保证器械的功能稳定、预防交叉感染显得尤为重要。因此术后器械应立即用流动水彻底清洗，除去血液、黏液等残留物质，擦干。再将内镜器械置于多酶溶液中(1∶200)浸泡5 min，后超洗机超洗10 min，再用流水清洗器械各部件，管腔用高压水枪彻底冲洗，可拆卸部分必须拆开清洗，器械的轴节部、弯曲部、管腔内用软毛刷彻底刷洗。刷洗时避免划镜面，洗净后擦干。然后再用流水清洗器械各部件，清洁软布擦干。管腔置于2%碱性戊二醛液中浸泡20～30 min，再次流水冲洗干净，擦干，上油，分类放入专用器械柜内无尘保存备用。摄像头、内窥镜、光纤镜面禁用粗糙物品擦拭，需用专用纸清洁，各仪器旋钮恢复零位。

5 结果

本组病人均在全身麻醉下成功接受腹腔镜肾囊肿去顶减压术，手术时间35～150 min，平均53 min。失血量15～60 ml。手术过程顺利，术中无护理并发症，苏醒后病人无不良主诉，返回病房后心理状态稳定，没有发生因手术护士配合不良导致手术时间延长或术式的改变。全身麻醉清醒后，护送病人到病房时的心理状态明显比术前改善，术后无特殊不良反应，提高了病人对手术护理工作的满意度。

6 结论

循证护理以护理研究为依据，为临床实践制订指南，改变了临床护士以经验和直觉为主的习惯和行为，提高了护士的理论水平［5，6］。避免了护理工作的盲目性和主观性，使护理工作有据可循、有据可依。运用循证的思维和办法，对肾囊肿去顶减压手术护理进行研究，通过查阅相关文献，寻找证据(采用的证据是最新的、最佳的证据)，制定最佳护理方案，指导护理实践，对腹腔镜下肾囊肿去顶减压术的手术中最常见、最易发生的护理问题进行循证，保证了手术安全和治疗效果，提高了医师和病人对手术室护理的满意度，促进了手术护理质量的持续改进。同时能促进临床护理、科研和教学工作更加规范化、系统化、科学化，充分利用现代科技，减少了资源的浪费。总之，手术室护士术前做好病人及物品的充分准备，术中熟练掌握各设备、器械的应用及熟练配合，术后精确规范的器械处理是提高腹腔镜下肾囊肿去顶减压手术安全和护理质量的必备条件。

［1］ 于 江，赵迎春，高 霞.循证护理在心血管介入治疗术后并发症中的应用［J］.护士进修杂志，2007，22(1):31-32.

［2］ 张丽华.谈手术室心理护理［J］.临床合理用药，2009，2(24):121.

［3］ 谭玉兰.围手术期护理与手术室护士的角色功能［J］.护理学杂志，2004，19(6):78-80.

［4］ 孟 静，李 娜.腹腔镜胆囊切除胆总管切开取石手术20例的护理配合［J］.中国误诊学杂志，2009，9(14):3440-3441.

［5］ Duong DN.The evidence-based practice concept:engaging interest and articipation［J］.Nurs Res，2010，59(1Supp1):S7-10.

［6］ Kleinpell R.Evidence-based review and discussion points［J］.Am JCrit Care，2010，19(2):147-148.