1例卵巢癌肿瘤减灭术后多发性静脉血栓形成的护理

2011-04-09范植蓉韩利荣

护理研究 2011年4期

范植蓉,韩利荣

静脉血栓形成是指因血流滞缓、静脉壁损伤和高凝状态等原因致血液在深静脉腔内不正常凝结,阻塞静脉腔导致的回流障碍[1]。恶性肿瘤常致凝血亢进发生慢性弥散性血管内凝血(DIC)[2]和妇科恶性肿瘤病人实施盆腔手术[3]是妇科病人术后发生深静脉血栓的主要原因,严重者血栓栓子脱落,可形成肺栓塞而危及生命[4,5]。绝大多数深静脉血栓发生于下肢,上肢深静脉血栓报道少见,我科于2010年6月收治1例卵巢癌ⅢC期肿瘤减灭术后慢性DIC致双侧颈内、锁骨下、上肢静脉血栓形成的病人,经积极治疗和有效护理,在院期间病情明显好转,未发生任何并发症。现报告如下。

1 病例介绍

病人,女,53岁,因发现盆腔包块 2 d于2010年6月2日入院,入院时生命体征正常,一般情况尚可。行辅助检查示:肿瘤标志物(CA)125 124.10 U/mL;血常规:白细胞数10.07×109/L、中性粒细胞数8.10×109/L、中性粒细胞0.81、淋巴细胞0.14;肝功能:总蛋白81.1 g/L、白蛋白 31.6 g/L、γ-谷氨酰转肽酶120.7 U/L;其他术前相关检查无明显异常。行抗感染治疗数天后无手术禁忌证,于2010年6月8日上午在全身麻醉下行剖腹探查术,术中切除双侧附件包块组织送快速冰冻切片检查示:卵巢低分化癌。逐行全子宫+双侧附件+大网膜+阑尾+右侧盆腔部分淋巴结清扫术,术中见盆腔组织水肿,广泛粘连,呈冰冻骨盆,质硬。术中出血约600 mL,输全血800 mL。手术顺利。术后生命体征稳定,阴道、切口无流血,腹腔引流管、导尿管引流通畅,应用镇痛泵止痛,行抗感染、补液、对症支持治疗。术后第2天(6月10日)病人全身水肿,头面颈部及双上肢Ⅲ度,双下肢Ⅱ度,躯干部Ⅰ度。使用呋塞米后水肿轻度改善,24 h尿量正常,复查血常规基本正常,总蛋白 57.9 g/L、白蛋白 19.6 g/L。输白蛋白 10 g/d～20 g/d,连续 5 d,输新鲜血浆200 mL,补充电解质。术后第 3天(6月 11日)肛门排气,改为流质饮食。拔除腹腔引流管和尿管,自行排尿。术后第6天(6月14日)病人踝部水肿,躯干部水肿消退,头面颈部及双上肢Ⅱ度水肿,双前臂散在皮下淤斑,以右侧前臂为甚,诉右前臂疼痛。请血液、肾内科会诊,查凝血功能及DIC系列检查示:凝血酶原时间(PT)14.6 s,国际标准化比值(INR)1.31,纤维蛋白原4.49 g/L,血浆D-二聚体(比浊法)20 080 ng/mL、血浆纤维蛋白(原)降解产物≥5 μ g/mL、3P 试验阳性;血小板 36.0×109/L;γ-谷氨酰转肽酶131.5 U/L。行彩超检查示:双侧锁骨下静脉、颈内静脉、肱静脉、贵要静脉及头静脉、腋静脉血栓形成;双下肢、双肾未见明显异常血流。病理报告:右侧卵巢低分化囊腺癌,右侧盆腔淋巴结转移。确诊为卵巢癌ⅢC期肿瘤减灭术术后并发慢性DIC,双侧颈内静脉、锁骨下静脉、上肢静脉血栓形成。告病重。输新鲜血浆400 mL/d,连续5 d;5%葡萄糖+丹参30 mL静脉输注;口服双嘧达莫(潘生丁)25mg、阿司匹林 25 mg每天3次。6月21日复查DIC系列检查示:纤维蛋白原4.50 g/L、血浆 D-二聚体(比浊法)14 660 ng/mL、血浆纤维蛋白(原)降解产物≥5 μ g/mL、3P试验阴性;24 h尿总蛋白741.37 mg,24 h尿白蛋白38.79 mg。6月25日复查凝血功能及DIC全套:PT13.5 s,INR 1.23,纤维蛋白原5.07 g/L,血浆D-二聚体19 680.0 ng/mL、血浆纤维蛋白(原)降解产物≥5 μ g/mL、3P试验阴性;血小板 111.0×109/L;丙氨酸氨基转移酶99.4 U/L;天门冬酸氨基转移酶83.7 U/L;碱性磷酸酶433.9 U/L;γ-谷氨酰转肽酶131.5 U/L。头面颈部及双上肢水肿、淤斑基本消退,右前臂疼痛消失,尿量正常,病情好转,因家庭原因要求回当地医院进一步治疗而出院。

2 护理

2.1 头颈部及双侧上肢的护理该病人双侧锁骨下静脉、颈内静脉、肱静脉、贵要静脉、头静脉、腋静脉血栓形成;头面颈部及双上肢Ⅱ度水肿,双前臂散在皮下淤斑,右前臂疼痛。护理重点是抬高双侧上肢高于心脏水平20 cm～30 cm,避免上肢受压影响动血液脉回流[6]。严禁按摩、挤压、冷热敷头颈部及双侧上肢,严禁病人自己梳头、洗浴,以免部分溶解的血栓脱落造成肺栓塞。观察头颈部及双侧上肢皮肤颜色及温度、淤斑及疼痛的变化、肿胀程度,根据医嘱做好输注白蛋白、新鲜血浆等护理,根据肿胀消退情况,逐步增加活动量如轻握拳等以促进静脉血液回流,减轻肢体肿胀。

2.2 下肢静脉治疗通道的护理该病人双侧上肢广泛静脉血栓形成,严禁在上肢建立静脉治疗通路,在排除双侧下肢静脉血栓的基础上,选择双下肢大隐静脉留置针作为治疗通道,密切观察输液滴速,严格做好静脉留置针护理。加强下肢护理,抬高下肢20°～30°,保持下肢远端高于近端,尽量避免膝下垫枕、过度屈髋,影响静脉回流。鼓励病人深呼吸及咳嗽。护士被动按摩下肢腿部比目鱼肌和腓肠肌每天2次,每次30 min;指导并督促病人在床上做背屈运动,指导家属协助病人床上活动下肢,以预防下肢静脉血栓,保证静脉通道通畅。

2.3 抗凝、溶栓治疗及出血的观察护理该病人为卵巢癌ⅢC期,其慢性DIC发生在术后,可能与以下因素有关:①肿瘤细胞内的凝血质被激活从而进入血循环,激活外源性凝血系统[7]。②该病人手术时间较长,手术范围较大,增加对邻近部位血管损伤的可能,术中出血较多;③手术中全身麻醉致周围静脉扩张,静脉血流减慢[8]。抗凝、溶栓治疗充分考虑到以上因素,为避免溶栓可能导致的肿瘤细胞发生侵袭和转移的风险,因此很慎重。仅采用丹参静脉输注、口服双嘧达莫和阿司匹林行抗凝血治疗,在治疗的过程中遵医嘱随时采集血标本监测凝血功能等,严密观察穿刺部位、腹部切口有无血肿、渗血、皮下淤血的发生,严密观察阴道流血和腹痛情况,防范腹腔内出血的发生。

2.4 并发症的预防护理肺栓塞是该病人最严重的潜在并发症,护士在做好预防肺栓塞发生的基础上,积极做好肺栓塞急救的护理,床边备好吸痰器、吸氧装置、相应的药品等,为可能发生的急救做好准备。

2.5 心理护理与健康指导病人因为绝对卧床、被限制活动和被反复告知可能发生的危险而感到紧张,也因为对癌症的恐惧感到害怕,护士采取了心理辅导、健康指导等方法,减轻病人的心理压力。病人病情稍好转即转回当地医院治疗,详细做好继续治疗指导,指定跟踪指导联系人,便于病人随时咨询,也让病人感受到护士的关爱,从而增强治疗的信心。