32例血管内低温治疗重型颅脑损伤病人的护理

刘淑玲,徐 鹏,李兰翠,赵 岳

近年来,亚低温已被证实可有效地治疗重型颅脑损伤,改善神经功能预后[1]。亚低温降温速度越快,其治疗效果越好[2,3]。然而,以往临床研究多采用体表降温方法,其诱导低温缓慢、维持温度不稳定等,限制了亚低温治疗技术的应用。血管内热交换降温是一种新型的降温技术,与传统体表亚低温相比,血管内低温可操作性和安全性均有显著改进[4],目前已经成为国外临床研究的热点和方向。天津市环湖医院亚低温治疗中心自2007年2月—2010年4月对符合入选条件的32例急性重型颅脑损伤病人进行血管内低温治疗与护理,取得较好疗效。现将相关护理报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 病人为2007年2月—2010年4月天津市环湖医院亚低温治疗中心符合以下入组条件者:①急性重型颅脑损伤病人,格拉斯哥昏迷评分(GCS)3分～8分;②无重要脏器损伤或功能衰竭;③年龄18岁～60岁;④伤后12 h内入院。并排除以下病人:①血小板(PLT)<75×109/L;②体温过低者;③并发低血压(收缩压≤90 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)或低血压休克尚未纠正者;④伴有严重心血管功能障碍;⑤肝肾功能不全者。最后确定入组病人 32例,其中男20例,女12例,年龄 18岁～56岁,平均36.3岁。主要颅脑损伤病理类型为:弥漫性轴索损伤13例,外伤性颅内血肿8例,广泛脑挫裂伤11例。入院时GCS评分为5.33分±1.87分。

1.2 低温治疗方法 32例病人根据重型颅脑损伤类型直接进入亚低温治疗室或手术后再送入,同时进行颅内压监测术。病人接受规范神经外科治疗,行床旁监护仪(美国HP公司)连续监测体温(T)、心率(HR)、血压(Bp)、呼吸(R)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、颅内压(ICP)。护理人员每小时对病人进行GCS评分,同时监测寒战、深静脉血栓等低温不良事件的发生。采用血管内低温技术进行亚低温治疗,治疗方案经医院伦理委员会批准,病人家属签署知情同意书。

对病人使用CoolGard 3000(美国Alsius公司)血管内降温系统行亚低温治疗,Icy导管8.5F(导管外径为2.87 mm)×38 cm自股静脉置入至下腔静脉,置带有温度探头的导尿管于病人膀胱内测定核心温度。该治疗系统包括热交换导管和热交换温度控制器,构成了一个封闭的循环系统,冷盐水不会进入到病人的循环血液中。设定治疗的目标温度为33℃～35℃,诱导低温使用最大降温速率,使之在短时间达到目标温度。根据病人病情及颅内高压持续时间,血管内低温治疗持续时间为4 d～7 d,复温速率限制在0.10℃/h～0.25℃/h,复温目标为核心温度36.5℃±0.5℃。

1.3 观察与护理

1.3.1 血管内降温仪的设置 病人核心目标温度设置在33℃～35℃,体核温度控制在目标温度±0.2℃范围内,降温速度以0.5℃/h～1.0℃/h为宜。且使用血管内降温仪过程中,温度探头不能脱出。保障机器正常运转,明确目标温度,发现问题及时处理及纠正。

1.3.2 病情观察 严密观察病人的意识、瞳孔、生命体征及颅内压的变化。舒张压维持在60 mmHg以上,ICP控制在20 mmHg以下,脑灌注压(cerebral perfusion pressure,CPP)控制在60 mmHg以上。同时定时监测电解质,防止低钾、高钠、高糖的发生。

1.3.3 亚低温治疗期间病人护理 ①中心静脉置管护理:Icy导管置管后24 h内换药1次,以后隔日换药1次,并严格执行无菌操作。注意观察穿刺部位有无渗血、渗液,导管是否脱出及通畅等。②皮肤护理:为防止冻伤,对易与皮肤接触处的冷凝管用纱布包裹,并经常清理冷凝水及变动位置。定时翻身和活动肢体,防止压疮发生。③呼吸道护理:保持呼吸道通畅,床头抬高30°,加强翻身、叩背,以防坠积性肺炎发生。痰液黏稠不易吸出时,加强气道湿化,使气道内分泌物稀薄易吸出。④消化道护理:观察病人有无消化道出血,尽早使用小肠内营养剂,给予足够的能量和营养素,满足机体的需要,增加机体抵抗力,促进机体康复。⑤复温护理:低温治疗一般为4 d～7 d,采用每2 h复温0.5℃的复温速率,并且先停用血管内降温仪,再逐渐停用抗寒战药物及保温毯。

1.3.4 控制寒战措施 遵医嘱静脉输注哌替啶(负荷剂量75 mg,16 mg/h～35 mg/h维持),胃管鼻饲丁螺环酮(负荷剂量30 mg,15 mg维持,8 h 1次),身体覆盖保温毯以避免或减少寒战发生,并严密观察呼吸情况。

1.3.5 预防深静脉血栓措施 ①Icy导管使用肝素生理盐水20 mL通管,8 h 1次;②双下肢行体外反搏治疗;③每日温水泡脚;④抬高双下肢;⑤采用保暖措施;⑥注意观察双下肢有无发绀、肿胀,防止深静脉血栓形成。

1.4 监测 监测达到目标温度的时间及在达到目标温度后上下波动超过目标温度0.2℃的时间百分率,同时监测生命体征、ICP、GCS及低温期间的不良事件。

2 结果

32例病人中除4例低温前即形成脑疝死亡外,病人GCS评分治疗前为5.33分±1.87分,治疗后为9.00分±4.45分,差异有统计学意义(t=3.225,P<0.05)。且治疗后颅内压明显下降(治疗前为29.12 mmHg±4.07 mmHg,治疗后为13.93 mmHg±3.94 mmHg,t=3.450,P=0.002),复温后无“反跳”现象。病人达到目标温度的时间为124 min±29 min。维持亚低温过程中有14.5%±5.6%的时间超出目标温度范围。在亚低温治疗过程中,1例病人出现窦性心动过缓(37/min～48/min),予以阿托品0.5 mg治疗,心率恢复正常;3例出现肺感染,经抗感染治疗后好转;6例出现轻度低血钾,经及时补钾后恢复。治疗期间病人未出现腹股沟血肿及下肢深静脉血栓。

3 讨论

临床研究表明,重型颅脑损伤病人进行亚低温治疗可以降低脑组织氧耗量,减少脑组织乳酸堆积,抑制内源性毒性产物对脑细胞的损伤作用,并且降低颅内压,保护血脑屏障,减少脑水肿,具有脑保护作用[5]。但常规体表诱导低温方法降温速度慢,维持温度不稳定,易发生寒战并导致颅内压“反跳”等并发症。血管内热交换降温技术是近年来发展起来的新型降温方法,在部分发达国家已经应用于临床。它具有诱导过程快、温度维持精确和速度容易控制等特点[6]。另外,血管内低温并发症并不常见,据报道有心动过缓、心律失常、肺感染、电解质紊乱、穿刺部位血肿、深静脉血栓等。本研究表明血管内低温技术并没有发生低温相关严重并发症,这与国外研究结果基本一致[7]。同时血管内降温使抗寒战的过程变得简单[8],减少了肌松药和镇静药的使用,所以对病人呼吸抑制作用不明显,无需使用机械通气,减少了机械通气带来的肺感染等相关并发症。并且对病人意识影响较小,有利于病情观察,对于重型颅脑损伤病人是一种安全、有效的治疗方法。但是血管内低温需要深静脉置管,具有侵袭性,操作人员需要培训,同时价格相对昂贵。另外,由于国内血管内低温技术刚刚起步,相应的病情观察与护理经验较少,本研究在实际工作中总结了一整套血管内低温护理措施,效果较好。但本研究不足之处是未设立对照组,需要更深入的、系统的临床研究对血管内低温治疗重型颅脑损伤的病情观察与护理措施进行进一步研究论证。

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