肺结核中医治疗研究进展

钱继伟

利川中医院(湖北 利川 445400)

肺结核病属于祖国医学“痨瘵”、“肺痨”。近年来，结核病与艾滋病、糖尿病、慢性乙型病毒性肝炎等疾病合并感染比率迅速上升，严重危害人类健康和生活质量。本文就中医对肺结核病病因、病机、治疗和预防进行概述。

1 肺结核的中医病因病机

现代医学的肺结核，即中医的肺痨，又名虚劳、肺萎、尸注、鬼注、骨蒸、痨瘵，指因气血不足、体质虚弱、感染痨虫侵蚀肺脏所致的以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、身体消瘦为主要特征的传染性、消耗性、慢性虚劳性疾病。其病因主要为:虚劳,如《内经》：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，內痛引肩项，身热……”；痨虫，如《本事方》：“肺虫居肺叶之内，蚀人肺系，故成痨瘵，咳血声嘶，药所不到，治之为难”；痰、血是中医里的病理产物，但同时也是病因；戾气，如《诸病源候论》 中记载“人感乖戾之气而生病，则病气转相传易，乃至灭门，延及外人” ；鬼怪，肺结核传染性很强，治疗困难，多一人患病，全家传染，《肘后方》在尸注、鬼注方下言“起病变动……死复传之他人，乃至灭门”，《医学纲目》言：“传尸蛊瘵之症，父子兄弟互相传染，甚者绝后，此乃祖父冤债或风水所系”，由此把肺结核视为鬼怪作乱。

2 肺结核的中医治则治法

2.1治则肺结核初起在肺，久则累及脾肾，甚则传遍五脏，在整个疾病过程中表现为气阴亏耗、阴虚火旺、阴阳两虚等正虚证候。肺结核治则补虚培元、扶正杀虫。治疗中，应注重调补肺脾肾三脏，如《理虚元鉴》：“治虚有三本，肺脾肾是也，肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为万物之源，治肺治脾治肾，治劳之道毕矣”。

2.2 治法

2.2.1 滋阴润肺，清热杀虫 肺阴亏损型肺结核因痨虫侵蚀肺部，阴津受损，肺失所养，证见干咳少痰，痰中带血，舌红少津，手足心热，脉细，或细数。故治宜滋阴润肺，清热杀虫，临床中多用月华丸加减。原方生地、熟地、天冬、麦冬、川贝、山药、茯苓、沙参、百部、獭肝、真阿胶、广三七，用白菊去蒂和霜桑叶熬膏，阿胶入膏，和药加蜜为丸。功能滋阴降火、润肺止咳、宁嗽止血、杀尸虫。欧阳建军等[1～2]证实月华丸抑制体外结核杆菌，能明显提高结核鼠CD4细胞和T淋巴细胞数量，通过CD4细胞和T淋巴细胞杀灭结核杆菌，通过其介导免疫提高巨噬细胞杀菌能力；另外，月华丸还能明显降低标准结核小鼠体温病理性升高、质量消瘦性下降及结核中毒症状。

2.2.2 补益肺肾，滋阴清火 阴虚火旺型肺结核因肺虚及肾，肾阴亏虚，虚火灼津，灼伤肺络，阴虚火旺，证见气急呛咳，痰少质粘，潮热盗汗，五心烦热，反复咯血，舌红，脉细数。故治宜补益肺肾，滋阴清火，方用百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。陈利民[3]在治疗空洞性肺结核临床对照研究中发现，百合固金汤治疗组综合疗效显著高于单纯西药治疗的对照组，且能明显提高空洞闭合率， 促进结核病灶的吸收，能提高初治、复治病例痰涂片转阴率。刘红艳[4]利用百合固金汤加味配合西药治疗肺结核咯血82例，结果显示百合固金汤治疗肺阴虚所致咳血具有重要辅助作用，但在临床治疗上必须是在西药抗痨的前提下进行，否则疗效欠佳。

2.2.3 养阴润肺，培土生金 气阴两虚型肺结核，肺脾同病，气虚阴伤，肺失主气，肺虚及脾，肺脾气弱，证见咳嗽无力，血色淡红，气短声低、气短乏力，神疲纳呆，舌红无苔，脉细数无力，故治宜培土生金，养阴润肺，益气健脾，主方用保真汤加减。方中太子参、茯苓、黄芪、白术、炙甘草、陈皮补脾益肺；黄柏、知母、地骨皮、柴胡、莲心清热除蒸；当归、白芍、熟地补血生血；二冬、生地、五味子补阴润肺；生姜、大枣引药归经，全方补气养阴，清退虚热。郝小萍[5]等用保真汤加减配合抗痨强化期治疗复治菌阳性肺结核37例临床观察显示，治疗组痰菌阴转率和X线病灶吸收率与对照组比较有显著性差异，证实在抗痨的同时辅以中药辨证施治，疗效明显优于对照组。陈富元[6]为提高老年初治涂阳肺结核治疗效果，在2HREZ/4HR标准化疗的基础上联合使用健脾润肺丸(山药、黄精、地黄、制首乌、黄芪、党参、山茱萸、五味子、丹参、川贝母、白及、阿胶等组成)，以痰结核菌涂片、X线胸片、血常规、肝、肾功能等观察项目为指标，发现治疗组均优于对照组。

2.2.4 温补脾肾，滋养精血 阴阳两虚型肺结核因肺痨日久，肺脾肾三脏俱虚，多为肺结核晚期，精气虚耗，形体虚弱，证见身体消瘦或肢体浮肿，骨蒸潮热，自汗盗汗，食少便溏，咳嗽咯血，气短声嘶，舌淡胖有齿痕，脉微细。治宜温补脾肾，滋养精血，主方多以补天大造丸之类加减(紫河车50 g、山药、生地、山萸肉、枸杞子、当归各120 g、丹皮、泽泻、茯苓、天冬、五味子、菟丝子、牛膝、杜仲、肉苁蓉各90 g、鹿茸、大龟版、麦冬、破故纸各60 g、虎胫骨30 g，炼蜜为丸)，功能温补脾肾，滋养精血。石恩骏[7]认为，肺结核到阴阳两虚阶段，则肺脾肾俱累，治则补肺健脾滋肾，达培土生金、金水相生之效，整个治疗过程中，危重期用“抗痨补金汤”内服(紫河车9 g、炒白术15 g、乌梅15 g、茜草10 g、地骨皮15 g、蜈蚣2条、十大功劳15 g、白及12 g、夏枯草15 g、百部15 g、猫爪草30 g、生牡蛎30 g)，稳定期则服“抗痨补金丸”巩固，同时外用“去痨贴”( 蟾酥、蜈蚣、没药、乳香、白附子、地鳖虫各等份研末，与陈醋及凡士林调匀，摊于牛皮纸上，名为“去痨贴”，外敷内脏病变相对应的体表、肺俞、膻中、阿是穴，3～5 d一换，)，内服外贴，加速病灶愈合，促进肺组织修复，疗效颇佳。

2.2.5 止血活血，化痰祛瘀 咯血咳血是肺结核的常见症状。《十药神书》载“呕血咳嗽者，先服十灰散劫住，如不住者，须以花蕊石散止之，大抵血热则行，血冷则凝，见黑则止，此定理也。”临床中，白及和三七是治疗肺结核咳血最常用的两味药，戴思恭《证治要诀》所载白及枇杷丸(白及、枇杷叶、阿胶、藕节、 生地汁)主治咳血吐血。张志恒[8]等在“白及在大咯血介入治疗中的临床应用”研究中表明，白及治疗上消化道出血及肺结核空洞出血，不仅有良好的止血作用，而且对促进溃疡愈合、结核病灶的吸收、空洞闭合、痰菌转阴等均有效。

2.2.6 清退虚热，治疗盗汗 盗汗指睡时出汗，醒则汗止的汗出异常症状，是肺结核病中毒症状之一。中医认为，这是因为 “痨虫”损耗肺阴，肺阴虚耗，虚火甚旺，阴液不能敛藏，以致寐则汗出。临床治疗多滋阴降火。刘华栋[9]用玉屏风口服液治疗肺结核盗汗60例，结果治疗组疗效明显优于对照组。张春晓[10]用五倍子脐疗法治疗肺结核盗汗，结果治疗组疗效明显优于对照组，且未发现副作用。该疗法疗效可靠，具备安全简廉、患者易接受等优点，具有较高的临床价值。

2.2.7 其它 肺结核的中医治疗，除了采用中药复方外,研究者从不同角度对一些临床效果较好的抗痨中药进行了大量研究，如对结核菌的体外抑菌作用、对结核菌感染免疫力影响等, 有的研究已达基因分子水平。

猫爪草，化痰散结，解毒消肿，主治肺结核、瘰疬痰核、疟疾、牙痛、淋巴结结核，淋巴结炎、咽喉炎等。猫爪草为治瘰疬专药，抗痨力强。谢建平[11]利用双向电泳和基质辅助激光解吸/电离飞行时间质谱技术，对猫爪草提取物作用前后的结核分枝杆菌临床分离株的全细胞蛋白表达图谱进行差异比较分析，首次报道S2腺苷甲硫氨酸合成酶、烯酰-CoA水合酶、吲哚-3-甘油磷酸合酶、琥珀酰辅酶A合成酶，参与结核分枝杆菌的生理活动，为进一步研究猫爪草提取物对结核分枝杆菌的作用靶标和机理提供了基础。何颖[12]用蛋白质组技术研究猫爪草抑制结核分枝杆菌作用，考虑可能与硫代谢相关，为基于靶标的抗结核病药物开发提供了基础。

百部，功能润肺下气、止咳、杀虫，主治新久咳嗽、肺痨咳嗽、百日咳等，是治疗肺结核的常用抗痨药。朱琼香[13]在用三百胶囊治疗复治肺结核临床观察中发现：痰菌阴转率、病灶改变总显效率均有显著意义，治疗结束治疗组症状改善明显优于对照组，证实三百胶囊确实具有抗结核、调节免疫作用，能增强抗痨药的疗效，促进病灶吸收，加速空洞关闭。李刚[14]在抗痨胶囊剂体内外抗肺结核作用研究中发现抗痨胶囊可显著减少结核豚鼠脾脏、肺脏的结核结节及脾脏和肺脏的结核菌数量，同时还可减轻结核豚鼠肝脏、脾脏及肺脏的炎性反应。

夏枯草，功能清火明目、散结消肿，主治目赤肿痛、头痛、肺结核、瘰疬、瘿瘤、乳痈肿痛、高血压病。有报道用夏枯草膏和夏枯草当茶饮治疗浸润型、慢性纤维空洞型、血型播散型肺结核，均有一定疗效。

大蒜，功能温中健胃、消肿解毒、杀虫疗癣，主治肺结核、感冒、百日咳、癌症、痢疾、肠炎、伤寒、副伤寒、钩虫、蛲虫。药用以独头紫者为好。大蒜含大蒜氨酸,可分解产生大蒜素，能杀灭和抑制结核杆菌。陈志[15]观察大蒜素注射液对肺结核患者的临床疗效证实，大蒜素能显著降低肺结核患者血清中炎性因子水平，提高肺结核治疗效果。刘燕琳[16]在观察大蒜素联合抗结核药物治疗肺结核的疗效及副作用研究中，证实大蒜可增强细胞免疫力。大蒜素制剂作为治疗结核病新药, 可治疗多耐药性结核和非一线抗结核药物适宜患者。

治疗肺结核的药物剂型，灵活多样，多汤剂、散剂、膏滋、贴剂、蜜丸，如在黄子均[17]老先生两例肺结核医案里，均为蜜丸。

饮食和精神调养治疗。药食同源，中医学有许多饮食治疗肺结核的记载，如《肘后方》獭肝散之獭肝；《十药神书》润肺膏之羊肺、白凤膏之黑嘴白鸭、补髓丹之猪脊髓、羊脊髓、团鱼和乌鸡；《不居集》之燕窝、海参、鳗鱼等。治疗过程中精神调养和起居也具有重要意义。如《集验方》：“凡虚损症，由劳力过度而成者，得安养药食之功尚在易治，若有偏心、七情、六欲而成者，药力之功居其三，惟静养之功方可回天，随分忘其家业，住于安闲之所，清心寡欲，罢其酒色财气之私心……”。

3 肺结核的预防

肺结核的传染性自晋唐开始逐渐被认识，其预防也始见方书，如《千金翼方.传尸骨蒸》载有：“绛囊盛之……，一方寸匕，省问孝，夜行涂之中，晨昏雾露亦如此”。一方面是采取预防措施，另一方面，中医强调扶正祛邪。《古今医统》载有“凡人平素保养元气，爱惜精血，瘵不可得而传，惟夫纵欲多淫，若不自觉，精气内耗，邪气外乘，是不特男子有伤，女人亦不免矣，然而气虚血萎，最不可入痨瘵之门。”

近年来，耐多药菌株和高耐药率结核杆菌使得难治性肺结核迅速增多。西药“全程联合”化疗模式的肝毒性致命弱点，使得西药治疗肺结核受到局限，中医药治疗结核病成为关注的热点，优势包括：一是中医辨证论治，对症治疗，首先能减轻症状，促进患者抗病能力的恢复，缓解并发症，为病人树立其良好的信心。二是中药复方不易引起病菌耐药性，在治疗耐药性肺结核和减缓结核杆菌变异速度方面具有很大的潜力。

笔者认为治疗肺结核，应该采用多元化立体疗法: 一是坚持西医抗结核药化疗为主, 因为西医抗结核药对结核杆菌有很强的杀菌效果。二是发挥祖国医学辨证论治、扶正祛邪、标本同治的专长,弥补西医治疗肺结核不足。三是注重心理支持，详细介绍肺结核相关知识，缓解患者紧张、恐惧和自卑心理，嘱咐患者养成饮食和精神调养习惯。

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