视网膜黄斑分支静脉阻塞特点及预后的相关因素分析

单志明

视网膜黄斑分支静脉阻塞(macular branch retinal vein occlusion，MBRVO)是视网膜分支静脉阻塞(branch retinal vein occlusion，BRVO)中的特殊类型。在 BRVO中，MBRVO占19%［1］。MBRVO是指专门引流黄斑上或黄斑下一半或1/4血液循环的小静脉。一般2～3支，与颞上、下动脉主干或颞上、下动脉大分支交叉发生阻塞，阻塞区出血、渗出、絮状斑。眼底血管造影(FFA)表现为毛细血管扩张、闭塞、渗漏、黄斑水肿、中心凹毛细血管拱环部分破坏。因病变直接累及黄斑区，视力损害较严重并伴有视物变形、中心暗点。本文回顾性分析我院眼科门诊120例120眼MBRVO病例。对其特点及预后进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院眼科2003年11月至2008年11月经FFA确诊的120例120眼MBRVO病例。男57例，女63例;年龄36～89岁，平均年龄58.89岁。右眼52例，左眼68例。黄斑上支93例(77.5%)，黄斑下支27例(22.5%)。侧支循环形成42例(35%);根据治疗方法不同，分为激光治疗组与非激光治疗组。激光治疗组52例52眼，其中男23例，女29例;年龄39～80岁，平均年龄59.71岁;黄斑上支40例(76.92%)，黄斑下支12例(23.07%)。FFA显示，中心凹毛细血管拱环完整性被破坏24例(46.15%)。初诊时视力0.8 2例(3.85%)，0.5～0.7 10例(19.23%)，0.2～0.4 29例(55.77%)，＜0.2 11例(21.15%)。非激光治疗组68例68眼，其中男34例，女34例;年龄36～89岁;平均年龄58.89岁，黄斑上支53例(77.94%)。黄斑下支15例(22，06%)。FFA显示，中心凹毛细血管拱环完整性被破坏的29例(42.65%)。初诊时视力0.8 3例(4.41%)，0.5～0.7 14例(20.59%)，0.2～0.4 37例(54.41%)，＜0.2 14例(20.59%)。激光治疗组与非激光治疗组随访时间均为1～60个月，平均21个月。

1.2 方法 全部病例均经FFA检查后诊断。FFA设备为日本TOPCON-50X。以黄斑为中心，行50度眼底彩色照像后FFA检查。经资深眼底病医师明确诊断。将接近视盘首先进入颞上或颞下静脉称为第一黄斑分支，其次称为第二黄斑分支，再次称为第三黄斑分支。将黄斑与视盘之间，直接注入生理杯的小静脉称为乳斑间小静脉。

激光治疗组激光设备为美国IRIS半导体激光器，波长532 nm纯绿光。经资深眼底病组医师治疗。初诊、复诊视力均为矫正视力。中心凹周围出血浓厚者，待出血部分吸收能够确定中心凹位置、病变范围及微血管形态后再行激光治疗。光斑直径75μm，暴光时间0.2 s，输出功率150～350 mW，距中心凹500μm以外，避开可见小血管，光凝斑分布于病变区小血管间隙。20～50个光斑，光斑反应中等强度，首次治疗1个月后复查视力、眼底。2～3个月后复查FFA。

非激光治疗组治疗原则为BRVO的常规治疗原则。纤溶制剂;抗血小板聚集药物;活血化瘀中药等。

1.3 随访 随访时再行FFA检查。观察阻塞区毛细血管闭塞、中心凹毛细血管拱环部分破坏、黄斑水肿、侧支循环形成情况。

2 结果

2.1 阻塞支的分支级别 阻塞支为黄斑第一分支111例(92.5%);第二分支9例(7.5%);未见第三黄斑分支及乳斑间小静脉阻塞。

2.2 阻塞点的位置及动、静脉交叉的关系 阻塞点的位置62.22%位于视盘边缘1DD以内。22.22%位于视盘边缘1～2 DD以内。3.33%位于视盘边缘2～3 DD以内。43.16%的阻塞点位于阻塞小静脉进入颞上或颞下静脉的分支处;阻塞处动、静脉交叉的关系:黄斑分支静脉与颞侧动脉主干交叉者99例(82.5%)，与动脉较大分支交叉者11例(9.17%)，交叉处动脉于静脉前117例(9.75%)，于静脉后3例(2.5%)。

2.3 阻塞区毛细血管变化及黄斑水肿 阻塞区毛细血管闭塞、中心凹毛细血管拱环部分破坏53例(44.12%)，侧支循环形成42例(35%)，黄斑囊样水肿18例(15%)。

2.4 随访时视力变化 激光治疗组视力≥0.8 30例(57.70%)，0.5～0.7 19例(36.54%)，0.2～0.4 3例(5.77%);非激光治疗组视力≥0.8 17例(25%)，0.5～0.7 41例(60.29%)，0.27～0.4例(10.29%)，＜0.2 3例(5.77%)，激光治疗组中心凹毛细血管拱环不完整的24例(46.15%)。非激光治疗组中心凹毛细血管拱环不完整的38例(55.88%)。

3 讨论

MBRVO可直接导致黄斑血液循环障碍、黄斑出血、毛细血管扩张、毛细血管闭塞、絮状斑、脂样渗出、黄斑水肿，一般视力损害较严重，并伴有视物变形、中心暗点。因此症状典型。阻塞分支多为一级分支。原因为颞侧动脉和静脉主干出生理杯后，动脉和静脉主干并行，且动脉多位于静脉内侧(靠近黄斑)，并于盘缘附近开始分支，动脉主干直接对静脉一级分支造成压迫。动脉主干与静脉一级分支管径相差悬殊，因此最易发生阻塞。阻塞点多位于小静脉分支的起始部，紧邻静脉血管弓。即使阻塞点离开血管弓，亦为颞侧动脉主干或颞侧动脉大分支对小静脉压迫所致，并非以往所述与同名小动脉交叉发生阻塞［2，3］。因近黄斑区小动脉与小静脉由颞侧血管弓呈弧形、或垂直向黄斑区、多伴行，很少相互交叉。同名小动脉与小静脉交叉，小动脉管径细，肌层较薄，可能不足以造成小静脉阻塞。本文统计中无1例同名小静脉与小动脉静脉交叉后发生阻塞。

MBRVO与BRVO病例一样，绝大多数动、静脉交叉为静脉后位，静脉易受动脉和视网膜后部组织的挤压而闭塞。静脉在前时，可向玻璃体腔隆起而免受挤压。从而减少发生阻塞。MBRVO中上支发生率远高于下支，因为颞侧动脉静脉交叉最多，颞上较颞下多［4］。

中心凹毛细血管拱环破坏与否直接影响视力的恢复。即使黄斑水肿自然或通过激光治疗吸收，视力恢复的可能性比较小。当中心凹毛细血管拱环破坏范围达到50%，激光治疗黄斑水肿吸收后，有可能维持原有视力不再下降。只有拱环破坏不超过50% 时，治疗后视力才有恢复的可能［5］。本文MBRVO病例中，中心凹毛细血管拱环破坏范围无1例超过50%。本文统计中有1例FFA显示阻塞区毛细血管闭塞，但中心凹毛细血管拱环尚完整，黄斑囊样水肿，5个月后复诊，阻塞区缺血加重，拱环被破坏，出血及黄斑囊样水肿虽已完全吸收，但视力由初诊时的0.2下降至0.1。本文统计中，阻塞区毛细血管闭塞47例，占39.17%。MBRVO也同其他类型静脉阻塞一样存在缺血型改变。

MBRVO的侧支循环建立有以下几种:(1)阻塞支小静脉于阻塞点两侧与邻近小静脉建立侧支循环;(2)阻塞支小静脉水平缝对侧的小静脉跨越水平缝与阻塞支建立侧支循环;(3)阻塞支小静脉与其颞侧小静脉即黄斑第一分支阻塞后与第二分支建立侧支循环，第二分支阻塞后与第三分支建立侧支循环;(4)阻塞支小静脉与乳斑间小静脉建立侧支循环。本文有74例存在乳斑间小静脉，这些小静脉直接回流中心凹鼻侧半全部或部分血液循环，呈水平状，不与任何动脉交叉，所以不会发生阻塞。当黄斑上或黄斑下小静脉阻塞时，这些小静脉向上或向下代偿扩张或与阻塞支边缘形成侧支循环，尽管静脉与静脉之间形成侧支循环很慢，需要时间［6］。但乳斑间小静脉直接回流入视网膜中央静脉或静脉主干，其对黄斑水肿的吸收、血液循环的重新建立、对视功能的恢复所起的作用不容忽视，因此激光治疗时应特别注意保护。

MBRVO不产生视网膜新生血管。本文统计120例中，无1例产生视网膜新生血管，但黄斑水肿成为视力恢复程度的一个重要因素。侧支循环的建立虽然起到一定作用，但需要时间。激光治疗可短期改善黄斑水肿，本文统计中，激光治疗后黄斑水肿最短一个月几乎完全吸收视力恢复正常。MBRVO激光治疗的效果通过本文120例，激光治疗与非激光治疗对照研究。激光治疗组视力恢复明显优于非激光治疗组。以往多认为MBRVO自然病程好，88%视力恢复0.5以上［1］。自然病程虽好。但长期黄斑水肿、大量硬渗，易造成黄斑永久性损害。本文中统计，非激光治疗组中视力恢复0.5以上85.29%，激光治疗组视力恢复0.5以上94.24%。更重要的是激光治疗组中视力恢复0.8以上占57.70%，且无视力低于0.2者;而非激光治疗组中视力恢复0.8以上仅占25%，且有5.77%视力低于0.2者。MBRVO黄斑水肿恢复时间的长短，成为视力恢复程度的一个重要因素。通过激光治疗，使黄斑水肿恢复的时间大大缩短，避免黄斑永久性损害，预后较非激光治疗组更满意。

1 张承芬主编.眼底病学.第1版.北京:人民卫生出版社，1998.206-211.

2 张惠蓉，安伟，雷嘉启，等.视网膜黄斑分支静脉阻塞特点.中华眼科杂志，1996，32:441-443.

3 郭倩茹，徐应军.2型糖尿病病程与视网膜血管直径的关系.中国基层医药，2010，17:3204-3205.

4 杜振亚，谭家铨，姜德咏，等.视网膜分支静脉阻塞与动—静脉交叉的关系.中华眼科杂志，1994，30:345-347.

5 李瑞峰主编.眼科激光治疗学概要.第1版.北京:人民卫生出版社，1998.160-162.

6 梁树今，廖菊生，高育英，等主编.眼底荧光血管释义.第1版.石家庄:河北人民出版社，1980.51-72.