癌性疼痛的研究现状

李树然 田娟

癌性疼痛的研究现状

李树然 田娟

癌性疼痛；护理；综述

1 癌性疼痛的原因

疼痛是一种复杂的生理心理活动,它包括两种成分:一是伤害刺激作用于机体所引起的痛感觉；二是个体对伤害性刺激的痛反应,并伴有较强烈的情绪色彩,表现为一系列躯体运动反应和植物内脏性反应[1]。疼痛的病理基础至今尚未完全搞清。多数学者认为,由于伤害性刺激作用于伤害性感受器变成电信号,通过末梢神经纤维传至脊髓后角,沿第二神经元上行传导至脊髓前、外侧束。外侧束主要是 AS纤维,所以针刺样快速感觉到的疼痛是沿外侧束上行的。前内侧束主要是C纤维,钝痛、慢痛定位不清均由此路传导。对于癌症患者来说,其对疼痛的表述受生理、心理以及社会文化背景等多方面因素的影响,不同患者对疼痛的感受差异很大,不仅表现在身体上的疼痛,也表现在由不安、抑郁导致精神性疼痛,人际关系及社会地位的变化导致的社会性疼痛,以及惧怕死亡而导致的心理性疼痛[2]。

2 癌性疼痛的评估

评估疼痛的最佳方法是对疼痛本质的认识,使用可靠有效的工具并了解一些有关疼痛的问题,可以更好地理解疼痛的本质[3]。

2.1 0～10级线性视觉模拟评分法[4]标尺从左到右依次标有 0～10的数字,0代表无痛,1代表最轻微的疼痛,10代表最严重的疼痛。数字越大,表示疼痛强度越大。使用时先向患者解释,由患者标出自觉疼痛程度在标尺中所处的位置。评估标准:轻微疼痛(1～4级),如不适、重物压迫感、钝性疼痛、炎性疼痛；中度疼痛(5～6级),如跳痛和痉挛、烧灼感、挤压感和压痛；严重疼痛(7～9级),如妨碍正常活动；剧烈疼痛(10级),疼痛无法控制。该评分法利于护士准确掌握疼痛程度,适于动态评估及控制疼痛的效果。

2.2 评估表法[5]美国的 Mcmilan1988年设计的疼痛估价表,疼痛程度用目测直观疼痛标尺表示,即 0:无痛；1:有疼痛感但不严重；2:轻微疼痛,患者不舒服；3:疼痛患者痛苦；4:疼痛较剧烈,有恐惧感；5:剧痛。表格的主要内容包括:疼痛的程度、部位、性质、发作情况及伴随症状等,这些内容通过问答形式由患者做出具体描述。此法对疼痛及相关因素能做全面评估,适用于整体护理中疼痛的评估。

2.3 口述评估法[6]Melzack拟定了一份形容疼痛程度的词汇,如轻微疼痛、重度疼痛、阵痛、可怕的痛及无法忍受的疼痛等来帮助患者描述自己的疼痛,使患者更准确地表达疼痛程度。此法简单,但不易发觉细微变化。

2.4 Wong-Banket面部表情量表法[7]用 6种面部表情(微笑、悲伤、哭泣等)来表达疼痛程度。此法适合任何年龄,没有特定的文化背景或性别要求,易于掌握,不需任何附加设备。急性疼痛、老人、小儿、表达能力丧失者特别适用。

2.5 患者体征、症状评估[6]监测患者生命体征、呼吸方式、局部肌肉紧张度、掌心出汗等间接了解疼痛的程度。

3 癌性疼痛的控制方法

癌性疼痛一般以药物治疗为主,手术治疗往往需要结合患者的总体身体状况及生存期考虑。明确患者的疼痛原因并给予治疗后,必须对镇痛效果及疼痛缓解程度予以评价,以便制订今后治疗方案及用药剂量。

3.1 癌性疼痛的药物治疗

3.1.1 癌性疼痛的药物治疗原则:尽量口服给药,便于长期用药,可以减少依赖性和成瘾性。有规律按时给药,而不是出现疼痛时再给药。按阶梯给药,根据 WHO推荐的癌性疼痛“三阶梯疗法”。用药应该个体化。注意使用抗焦虑、抗抑郁和激素等辅助药物,可提高镇痛治疗效果。

3.1.2 癌性疼痛药物治疗的“三阶梯疗法”:第一阶梯是非阿片类镇痛药:用于轻度癌性疼痛患者,主要药物有阿司匹林、对乙酰氨基酚等,可酌情应用辅助药物。第二阶梯是弱阿片类镇痛药:用于当非阿片类镇痛药不能满意止痛时或中度癌性疼痛患者,主要药物有可待因,一般建议与第一阶梯药物合用,因为两类药物作用机制不同,第一阶梯药物主要作用于外周神经系统,第二阶梯药物主要作用于中枢神经系统,二者合用可增强镇痛效果。根据需要也可以使用辅助药。第三阶梯是强阿片类镇痛药:用于治疗中度或重度癌性疼痛,当第一阶梯和第二阶梯药物疗效差时使用,主要药物为吗啡,也可酌情应用辅助药物。

3.2 癌性疼痛的自控镇痛(PCA) PCA在我国已经广泛用于术后疼痛的治疗,临床上可有多种途径给药,如硬膜外自控镇痛(PCEA)、静脉自控镇痛(PCIA)、外周神经自控镇痛(PCNA)及皮下自控镇痛(PCCA)等,较常用的主要是前两种。PCA多采用一次性硅胶囊输液泵,将配好的药液按设定的剂量、浓度和速度注入患者体内,一般以 2～5m l/h的速率泵入镇痛药,或当患者自我感觉疼痛发生或加剧时,可自行按压给药控制按钮,单次给药,使泵入速度暂时加快,以尽快减轻疼痛(此项操作可患者自己管理)。经PCA给药准确性高,能维持有效血药浓度,使患者持续无痛[8]。疼痛治疗方式的这种改进,疼痛可控性增加,患者用药量减少,药物应用更加有效,控制安全掌握在患者手中,患者成为对其疼痛和镇痛治疗的最知情者和执行者[9]。

3.3 癌性疼痛的外科治疗

3.3.1 脊髓后正中后索点状切开术(PMM)动物实验和尸体神经解剖均证实:内脏痛觉的上行传导通路很大部分是经由脊髓背柱上行的,特别是对于盆腔和下腹部的内脏痛觉传导,脊髓背柱的作用甚至要超过脊髓丘脑束。PMM正是选择性切断了脊髓背柱中间部传导内脏痛觉的神经纤维。

3.3.2 脊髓止痛手术:根据癌性内脏痛的不同部位和特点,考虑行脊神经后根切断术、脊髓前外侧束切断术和脊髓前联合切断术。由于手术损毁脊髓结构,易引起其他并发症,如运动或感觉障碍,因此,要结合患者的总体机能状况,慎重选择。

4 癌症疼痛的护理

4.1 加强疼痛护理教育,提高护士癌症疼痛的护理水平 教育是改善疼痛护理质量的一个非常重要的措施。疼痛教育应列入护士的继续教育项目,使护士不断更新知识,掌握疼痛管理的有关知识、技能。同时应加强对临床护理专家的培养,使其在疼痛护理专业领域发挥重要作用,提高专科护理水平。

4.1.1 改变对疼痛护理的观念:迅速有效地减轻疼痛是护理的基本要求,也是护士的基本责任。疼痛是无益的,免于疼痛是患者的权利。患者应随时向护理人员反映疼痛,医务人员应主动询问患者,积极评估、治疗疼痛。护理人员必须明白,对忍受疼痛的患者给予充分治疗是必须的,决不能忽视其中的道德责任。在临床工作中,应把疼痛评估作为护理工作的重要内容之一。

4.1.2 更新对麻醉止痛药物的认识:害怕成瘾是有效止痛的主要障碍,要克服这种障碍,学会区分麻醉止痛药物成瘾性、依赖性、耐药性的差别。生理依赖性特点是:当治疗药物突然停止时,出现戒断综合征。耐药性的特点是:随着药物的重复应用,其药效降低,必须增加剂量才能维持止痛效果。生理依赖和耐药性并不妨碍这类有效药物的继续使用。精神依赖即药物成瘾,是一种行为表现。其特征是患者渴望用药和想尽办法获得药物。用麻醉药止痛会使患者产生成瘾、依赖和耐药。多数患者疼痛控制后即停药,即使出现成瘾也可以治疗。晚期癌症患者治疗原则中止痛是首位。

4.1.3 提高护士准确评估疼痛的技能:全面的疼痛评估应从患者的主诉、生理、行为方面综合评估。因为疼痛是一种主观感觉,疼痛的部位、性质、强度、持续时间、缓解方法等资料主要从患者的主诉获取。所以,要认真听取患者对疼痛的描述,相信患者,并充分考虑患者的个体差异,同时仔细观察患者的形体表现,如面部表情、肢体姿态、被迫体位等。对不能或不会表述疼痛的患者,要尽量采用客观的工具和方法进行测试。只有占有丰富的第一手资料,才能对患者的疼痛进行科学、准确的评估。护士只有掌握评估技能,才能准确地评估疼痛,及时为患者止痛。

4.2 给药护理 护士必须熟练掌握三阶梯止痛方案的基本原理和麻醉止痛的理论知识,掌握药物止痛的实施原则。(1)按阶梯给药:止痛药物的选择应根据疼痛程度由轻到重按顺序选择不同强度的止痛药物。(2)按时给药:止痛药物应有规律地按时给予。一种止痛药必须先经观察能够控制患者疼痛再给予下一剂量的给予应在前一剂量药效完全消失之前,这样才能连续不断地解除疼痛。(3)口服用药:是最方便的给药途径。在患者不能口服时,可选择直肠或透皮给药途径,或进一步考虑静脉、肌内、皮下注射或 PCA、椎管内(蛛网膜下腔、硬膜外腔)镇痛等途径。(4)个体化给药:患者对麻醉药物的敏感度个体间差异很大,因此,阿片类药物没有标准剂量,能控制患者疼痛的剂量就是正确的剂量。(5)密切观察患者反应对应用止痛药物的患者要注意监护,密切观察其反应,既要使患者能够获得最佳疗效,又要使药物不良反应降到最低。总之,用药应根据病情和疼痛程度,因人而异。注重效果,改变传统以患者耐受为主。延长给药间隔,减少药量,防止药物成瘾的观念。按时给药,使疼痛在尚未开始或刚开始时便得到控制。临床实践证明,只要遵循上述用药原则,90%左右的癌症疼痛可以得到缓解。

4.3 心理护理 心理护理是控制癌症疼痛的一个重要方面。临床研究认为,癌症患者大多伴有恐惧、焦虑、怀疑、绝望等负性心理,对镇痛药物的治疗效果具有负面影响。因此,对癌症患者的心理护理和精神支持极为重要。(1)建立良好的护患关系,取得患者、家属的信任与配合,鼓励患者说出自己的忧郁和痛苦,进行针对性心理安慰、鼓励,减轻患者的心理压力,使其摆脱疼痛意境或淡化疼痛意念。(2)强调良好的心态在治疗中的作用,改变患者对疾病的认识,鼓励患者对已出现的疼痛及可能出现的新症状做好充分的心理准备。(3)做好患者的健康教育:包括对疼痛、止痛药物的认识、疼痛评估的方法、止痛的重要性及方法,建立疼痛宣教手册,使宣教工作更加有效。通过对患者的教育,使患者学会评估疼痛,愿意接受麻醉药物止痛。(4)在病情允许的情况下,训练患者使用各种非侵害性减轻疼痛的技巧,如逐渐放松法、意念法、分散注意力法和练气功等。并注意各项护理操作轻柔敏捷,减少环境噪音的刺激,以创造良好的治疗与休养环境,使疼痛获得最大程度的缓解。大量文献已证实,心理干预对癌症患者具有明显作用,且对家庭也有益。如应激失调降低,疾病减轻,预期性恶心呕吐减少,免疫指标上升。由此可以认为,心理干预应该作为综合性整体医疗的重要部分,而不仅只是癌症干预的一种孤立形式。

4.4 缓解癌症疼痛的其他护理技术 常用的方法有:皮肤按摩法、冷热刺激法、皮肤电刺激等。随着整体护理的逐步实施和完善,护士在癌症疼痛的控制中起着越来越重要的作用。掌握正确的评估方法,实施有效的止痛措施和完善的护理,对提高癌症疼痛患者的生活质量有着重要的意义。

对于可能治愈的癌症患者,确切有效的止痛可以明显改善患者的一般情况,使其顺利地完成临床放疗、化疗等抗肿瘤治疗计划,达到治愈的目的。对于难以治愈的患者,有效的止痛可以使其获得较为舒适的带瘤生存,提高其生存质量,并可能延长其生存期。事实上,让癌症患者无痛或尽量使疼痛减轻到可以耐受的程度是完全能够做到的。根据 WHO公布的资料,单纯使用止痛药物可使90%的疼痛得到不同程度的缓解。

1 吉铁风.癌性疼痛的评价治疗及护理进展.护理学杂志,1998,13:10-11.

2 姜云.癌性疼痛护理的现状及进展.临床肺科杂志,2002.7:91.

3 Caar E.评估疼痛的最佳方法.国外医学.护理学分册,1998,17:126-127.

4 佟术艳.疼痛的护理评估.中华护理杂志,1995,30:123-124.

5 李树婷.护士在癌症疼痛治疗中的作用.中华护理杂志,1993,28:463.

6 何静.癌症疼痛的评价及护理进展.护士进修杂志,1995,10:12.

7 Pesero CL.用面部表情量表法评估疼痛.国外医学.护理学分册,1998,17:127.

8 徐红,王晶波.患者自控止痛泵用于镇痛 20例临床观察.中华护理杂志,1997,32:393.

9 罗爱伦主编.患者自控镇痛.第 1版.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1999.77-179.

R 473.73

A

1002-7386(2011)03-0437-03

10.3969/j.issn.1002-7386.2011.03.071

050011 石家庄市,河北医科大学第四医院外二科

疼痛是肿瘤患者最常见却又最难控制的症状之一。据世界卫生组织(WHO)统计,全世界每年有 1000万新发癌症患者,600万人死于癌症,其中 50%的患者有癌性疼痛症状,70%的晚期癌症患者以疼痛为主要症状。在疼痛患者中,因各种原因使 50%～80%的疼痛没有得到有效控制。当前,我国每年新发癌症患者数约 180万,每年死于癌症的人数达到 140万。研究表明,我国癌性疼痛患者发病率高达 50%左右,疼痛的原因以肿瘤直接引起的疼痛占第1位约占 80%,同时治疗肿瘤也可引起疼痛,发生率占 10%左右。其他 10%为与肿瘤相关或无关原因。

2010-10-19)