新生儿毛细血管渗漏综合征的护理体会

刘淼 贾焕荣

（山东省聊城市人民医院NICU，山东 聊城252000）

毛细血管渗漏综合征（capillary leak syndrome，CLS）是指由于毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，大量血浆蛋白渗透到组织间隙，从而出现低蛋白血症、低血容量休克、全身皮肤和黏膜进行性水肿、胸腔和腹腔大量渗液、尿量减少、低血压、低氧血症等，以呼吸、循环衰竭及内环境紊乱为特征[1]。目前关于新生儿发生CLS相关报道较少，2009年1月～2010年7月我们收治了11例CLS新生儿，现就其治疗护理回顾总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 11例患儿中男8例、女3例，胎龄30＋5～40＋2周，其中，＜37周早产儿8例；发病日龄67h～7d7例，10～20d4例；体重1 210～3 600g；顺产3例，剖宫产8例，其中1对双胎；宫内窘迫5例，生后窒息1例，胎膜早破5例；原发病为肺炎5例，脓毒症6例。

1.2 临床表现与辅助检查 11例患儿均有严重皮肤、黏膜水肿及呼吸困难；低白蛋白血症（10～20g／L）；不同程度感染性休克表现：皮肤发花、发绀、末梢发凉、毛细血管再充盈时间＞3s；每小时尿量＜0.5ml／kg；意识障碍6例；平均动脉压下降9例，肺出血6例，DIC 7例，NRDS 2例，心功能不全4例，CK－MB最高354U／L；ECG 4例表现为心律失常，1例为二度Ⅱ型房室传导阻滞，1例室性早搏，2例阵发性室上性心动过速；胃肠功能不全6例；肾功能异常3例，β2－MG最高 18.06mg／L，尿素氮2.1～9.2mmol／L，肌酐42～61μmol／L；肝功能损伤2例，GPT最高128U／L，胆红素升高，以直接胆红素升高为主6例，最高达88.8μmol／L；伴有先天性心脏病3例，21三体综合征2例，6例氧合指数P／F＜200，4例氧合指数＜300；胸片均有异常，呈磨玻璃样、斑片状、大片均匀阴影及胸腔积液等不同表现；B超检查提示胸腔积液3例，心包积液3例。所有患儿尿常规检查均正常，血培养均为阴性。血常规：白细胞增高3例，最高值38×109／L，降低5例，最低值2.2×109／L；7例合并血小板下降，最低为25×109／L；8例合并贫血，1例重度贫血，Hb 56g／L。CRP明显升高，最高值73.89mg／L；电解质紊乱2例，表现为低钠血症，111mmol／L。3.D－二 聚 体 增 高 7 例，最 高 值 ＞5 000μg／L。

1.3 治疗措施 患儿均需要机械通气，7例需要气管插管机械通气，4例应用无创NIPPV模式，可维持正常氧分压；强有力抗生素控制感染，休克期积极进行液体复苏、营养支持，维持机体内环境稳定，激素、维生素C改善毛细血管通透性，对症处理，应用羟乙基淀粉万汶10～15ml／kg 8～12h一次，早期交替应用血浆、白蛋白，同时应用利尿剂。

1.4 结果 抢救成功6例（54.5%），休克持续约24～72h，水肿消失约需4～18d，机械通气时间最长31d2例，6～14d8例，神志转清约1～4d。尿量分别在4～8d后增加，血压恢复正常，随后病情逐渐好转。死亡5例（45.5%）均为放弃治疗后死亡。其余6例住院时间23～56d，出院后随访6～9个月，4例发育良好，各项生命指征平稳；1例颅脑CT示脑积水，1例双下肢肌张力偏高。

2 护理措施

2.1 对CLS易感患儿及时评估，为早期诊断治疗提供依据 本组病例均为重症感染所致的CLS，早期均存在感染性休克表现，患儿入院后当天、最晚第3天出现感染性休克，有8例入院后2～4d出现DIC，其中有6例于入院3～4d出现大量肺出血，经过积极抢救治疗，患儿DIC及肺出血均得到控制。但是11例患儿均于休克同时或休克纠正后的2～3d发生水肿，先出现双下肢凹陷性水肿，迅速漫延至腹壁、背部、上肢及头面部、颈部及全身皮肤。所以对入院时符合全身炎性反应综合征（SIRS）[2]诊断标准的患儿，护士应高度警惕CLS的发生。尤其要加强对血压、尿量、体重、水肿等方面的评估，及时为CLS的早期诊断和治疗提供依据。

2.2 争取在水肿高峰期之前建立长期有效的静脉通道 Amoura等[3]认为，CLS病人急性休克期的死亡是由于缺乏有效的血管通路。本组11例患儿水肿持续时间为4～18d，而治疗多采用快速输入白蛋白、万汶、海斯等胶体，对血管通路的要求较高。水肿使常规的外周静脉穿刺难度加大，胶体的输入又使留置时间缩短，因此，在获取患儿家属知情同意下可留置PICC或UVC，又因UVC对患儿日龄有严格要求及UVC留置后对腹围的影响，有时不易与CLS造成的水肿相鉴别，因此，我们倾向于选择PICC。本组11例患儿有5例均建立PICC通路，在患儿水肿期间，均成功完成治疗，减少了频繁穿刺给患儿造成的痛苦，也大大减少了护士的工作量。

2.3 做好CLS患儿的个体化指标监测 该综合征以全身皮肤黏膜进行性水肿、胸腹腔渗液，血压及中心静脉压降低，尿量减少，肺渗出，低血氧，甚至导致循环、呼吸衰竭及内环境紊乱为特征，因此，应做好血压、体重、尿量、呼吸、血氧等监测。本组11例患儿均4h测血压1次，测体重、腹围1次／d，尿量严格称重，并4h评估一次，如尿量少于2ml／kg，即报告医生，遵医嘱补足循环血量，同时静脉内持续泵入速尿0.5～1mg／（kg·h）。48～72h后注意评估用药效果。患儿一旦出现双下肢水肿、血浆蛋白下降，要特别关注呼吸、氧合等变化，肺部听诊，及时摄胸片，评估肺部渗出。

2.4 控制输液速度 CLS由于全身渗出，使有效循环血量下降，需快速泵入胶体液10～15ml／kg，30～60min内泵完，可减轻血管渗透性。泵入时需严密观察患儿血压、尿量、心率等变化，及时调整输液速度，以维持循环稳定。

2.5 做好机械通气的管理 CLS对患儿早期最致命的影响是肺间质的渗出导致气体交换障碍，本组11例患儿均出现呼吸困难，予机械通气，机械通气时间最长31d2例，6～14d9例。

2.5.1 严密监测生命体征 机械通气期间，严密观察患儿的双肺呼吸音、气道压力，持续监护心率、血压等，血气分析于桡动脉采血，避免误入静脉，必要时可行桡动脉置管[4]，既有利于动脉血压的持续监测，又便于多次的血气分析取血，减少反复穿刺给患儿带来的痛苦。

2.5.2 做好气道管理 肺间质渗出可导致患儿分泌物增多，加之上机时间长，气道管理尤为重要。

2.5.2.1 呼吸道加温湿化 在湿化器内加入无菌注射用水，温度控制在32～34℃，湿度50%～60%。正确判断湿化效果，主要观察痰液的性状，痰液粘稠表示湿化不够；痰液稀薄表示气道湿化过度。痰液粘稠者可用0.45% 的盐水0.5～1ml／次Q 2h气管内滴入。

2.5.2.2 适时按需吸痰 吸痰可以有效地清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，但吸痰过于频繁又可导致不必要的气道黏膜损伤，加重低氧血症，引起患儿不适。所以应放弃“定时吸痰”的操作规程，根据床旁听到痰鸣音、氧分压或氧饱和度突然下降、气道压力增高报警等吸痰指征进行适时按需吸痰。若病情许可，吸痰前应进行翻身、拍背、体位引流，提高吸痰效果。正确的吸痰方法是：（1）吸痰前后将FIO2在原基础上调至20%约2min；（2）严格执行无菌操作，吸痰管进入气道内一经退出气管插管外，绝不再插入，保证进入气道内导管是无菌的，减少感染机会，吸痰时动作要轻柔、迅速，边旋转边吸引，先吸净口鼻腔分泌物，换一根无菌吸痰管后，再吸净气管深部分泌物；（3）吸痰时要选择管径小于气管插管内径1／2的吸痰管，既有利于插入，又有利于空气进入肺内，以免过度负压而致肺不张，每次不超过15s；（4）吸痰次数和时间应视病情而定，如病人出现咳嗽时见导管内有痰、痰鸣音、气道压力上升、气道压力报警、血氧饱和度下降，或定压通气时潮气量下降再行吸痰。患儿条件差时，采取增加吸引次数、缩短吸引时间的方法，减少吸引给患儿带来的不利影响；（5）如患儿并发肺出血，气管插管成功后彻底吸痰，连接密闭吸痰管。机械通气后24h内尽量不吸痰，以免吸痰时密闭的气道断开，造成再度肺出血。必须吸引时使用密闭吸痰管快速吸出气道分泌物。以后根据肺部情况及气道分泌物多少进行吸引；（6）加强无菌观念，防止医源性气道感染。

2.5.3 加强皮肤护理 患儿高度水肿使皮肤张力增加，颈部、腋下、腹股沟透气性差，机械通气导致体位限制，因各种穿刺使用胶布的粘贴，以及循环不稳定，极易造成各种皮肤并发症。需特别注意皮肤的交接，每班定时检查皮肤完整性，1～2h更换体位，背部垫软棉垫或水袋，穿刺时止血带不要捆扎过紧或时间过长，PICC留置后无菌敷贴采用无张力粘贴，各种穿刺后先用安普贴保护皮肤后再粘贴胶布，易发生糜烂的部位涂灭菌石蜡油保护，各项操作遵守无菌原则，常规清洁皮肤，保持床单位的平整干燥，予营养支持。本组患儿无一例出现皮肤并发症。

毛细血管渗漏综合征是新生儿重症感染的严重并发症，死亡率高，建立有效的静脉通道，严格掌握输液速度，严密监测血压、体重、腹围、尿量的变化，个体化的气道管理，加强皮肤护理，是抢救成功的关键。

[1]宫路佳，吴清玉.婴幼儿心脏术后全身毛细血管渗漏综合征的临床诊断与治疗[J].中华胸心血管外科杂志，2000，16：176－177.

[2]Goldstein B，Giroir B，Randolph A，et al.International pediatric sepsis consensus conference：definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics[J].Pediatr crit care med，2005，6（1）：2－8.

[3]Amoura Z，Papo T，Ninet J，et al.Systemic capillary leak syndrome report on 13patients with specil focus on course and treatment[J].Am JMed，1997，103（6）：514－519.

[4]苏慧敏，罗惠玲.桡动脉置管进行有创血压监测在PICU的应用及护理[J].河北医药，2010，32（2）：372－373.