骨折后钢板内固定失效的原因分析及康复指导

王淑勉 何海洪

钢板内固定术是创伤骨科应用最多的一种手术，近年来有关其并发症的报道越来越多，已成为医患纠纷的一个主题之一。本文就我科2004年5月～2010年12月72例钢板内固定失效后的治疗和护理进行了回顾性分析，提出了术后正确的康复锻炼可降低并发症的发生率、避免钢板再次断裂、减少医患纠纷。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组收治钢板内固定失效患者72例，男48例，女24例。年龄18～78岁，平均34.6岁。其中下肢骨折59例，上肢骨折13例。术后下床负重时间最早14 d，最迟12个月。钢板内固定失效多在术后2～5个月之间发生，平均约102 d。

1.2 钢板内固定失效时间(表1)

表1 钢板内固定失效时间

1.3 原因分析 本组72例患者中，按照康复计划锻炼但不在专科或专家门诊复诊的有13例，占18.05%;不执行康复锻炼计划及不按时复诊者22例，占30.56%;术后骨折未愈合前因负重行走、起立、下蹲、跌倒、干重体力活等原因而造成的有37例，占51.39%。

2 护理

2.1 术前心理护理 所有患者都是有过手术经历的，此次断裂加重了患者的恐惧，很害怕因此带来的并发症及疼痛，再次手术固定给患者造成了很大的心理负担，他们从心理上不接受，因此建立良好的护患关系尤为重要。首先深入病房，关心、安慰他们，主动与患者谈心，耐心细致地告诉患者和家属钢板断裂是手术的并发症，让患者和家属相信我们是有办法解决的，使患者从心理上接受这个事实，耐心听取患者的意见和要求，建立信任的护患关系，让家属给予患者极大的支持和心理安慰。通过细心的观察，尽可能地满足患者的心理需求，消除患者的思想顾虑，使患者保持平静而乐观的情绪，待患者心理上完全接受后再行手术治疗。

2.2 术前护理 术前常规抽血化验，心、肺功能检查及皮肤准备，指导患者进行床上大小便训练，拟定康复计划，让患者掌握术后每个阶段进行功能锻炼的内容。本组病例均于术前30 min给予静脉输入抗菌药物，预防感染。

2.3 术后的康复指导 正确的康复功能锻炼指导可有效地预防内固定失效，早期患者常产生消极反应，表现为认知能力降低，过度依赖家人，害怕活动手术肢体，对医护人员所指导的功能锻炼不予接受，我们应认真倾听患者的感受，收集患者的信息需求，取得患者及家属的信任。及时纠正患者及家属的错误态度和理念，告知功能锻炼的重要性:促进骨折愈合、促进消肿、防止关节黏连和僵硬、促进血液循环、防止下肢静脉血栓。告知患者术后肢体不活动可以造成肌肉萎缩、关节僵硬、骨质疏松及静脉血栓等并发症。使患者在我们的指导和帮助下自愿接受，进行有效地康复锻炼，即早期无痛被动的进行肢体功能锻炼。

首先在没有出现连续的骨痴生长以前，不应使身体负重，也不应该使肢体产生拉张、剪切、弯曲及扭旋等不利骨折愈合的应力，因为负重是依靠骨骼而非内植物，过早负重必将造成应力集中在钢板上，造成钢板负重过大，致使钢板断裂，导致骨折的延迟愈合或内植物失效。

上肢骨折内固定术后的患者除孟氏骨折、盖氏骨折术后予前臂石膏托固定3周，其余均不予石膏外固定，术后第2 d即行主动或被动功能锻炼［1］，做肌肉的等长训练。具体方法:护理人员一手托住患者的肘部，另一手扶住患者腕部，使关节伸直、屈曲，伸直时嘱患者用劲，每组20～30次，每天3～4组，以患者感到轻度疲劳为宜。

下肢骨折内固定的患者术后第2 d局部消肿、疼痛减轻后就开始功能锻炼［2］，做股四头肌收缩运动，即大腿前侧肌肉绷紧及放松，做肌肉等张收缩活动，股四头肌绷紧时持续5～10 s，不超过10 s，放松5 ～10 s，交替进行，每2 h 1 次，每次10 min。做绷腿运动有利于机体血液循环，可减轻肢体肿胀。术后3～5 d即开始患肢非负重性功能锻炼，可使用下肢关节功能锻炼仪(CPM)，每天2次，每次60 min，角度在90°以上。在床上做肢体抬高、足背伸屈及踝部等主动运动。患肢肿胀的可做肢体压力治疗每天2次，每次15～20 min。

2.4 出院的康复指导 所有患者都是出院后钢板断裂的，因此出院指导尤为重要，先制定出详细的康复锻炼计划，然后教会患者康复锻炼的步骤及方法，并让患者演示，直到方法正确后将康复锻炼计划交给患者。新鲜骨折的平均愈合时间为3个月，在这之前应在床上进行肢体肌群的等张、不等张、等长、不等长等收缩锻练，循序渐进，并进行相关的以关节为主的被动运动，给予肢体适当的轴向应力，这些措施可有利促进肌力的恢复及骨痂的生长。

2.4.1 上肢骨折内固定患者石膏拆除后可做关节伸屈锻炼，逐步练习肘肩活动，待拍片证实骨折愈合后方可进行前臂旋转练习。半年内避免提重物(不能大于2 kg)。不能做一些杠杆式的运动，避免外伤或他人造成的暴力旋转。

2.4.2 下肢骨折内固定的患者术后1周后扶双拐下地，但患肢不能负重(患肢不能着地)。可做一些肌肉等长等张收缩锻炼、关节主动伸屈锻炼，从少量开始，时间不宜过长，以后根据骨痂生长的进度决定负重，直到完全负重。在正确的康复过程中，应时刻防止意外情况的发生，避免过度的运动，如重体力劳动，避免滑倒、跌倒及外伤。

2.4.3 至少每月到门诊拍片复查，了解骨折愈合的进度直至骨折愈合。待医师让患者完全负重后再行走。

3 结果

通过对72例患者进行术前的心理交谈和沟通，使患者和家属了解了内固定断裂的原因，增加了信心并积极配合治疗，术后我们手把手的康复指导及康复训炼，减少了患者的顾虑，使患者增加了信心。72例中34例再次手术和植骨后愈合，38例经外固定保护和康复锻炼后愈合。

患者出院时将制定的康复锻炼计划交给患者，患者按计划正确的功能锻炼并定期复查后，没有再次出现钢板断裂的现象。增加了患者的满意度，降低了医患纠纷。

4 讨论

康复锻炼不正确及不按时复诊是造成内固定失效的重要环节。内植物一直承受人体生理活动载荷，随着骨折逐渐愈合，钢板越来越疲劳，若骨折延迟愈合或不能愈合，钢板最终疲劳断裂。过分信任“坚强固定”的力度，过早或不适当的功能锻炼［3－5］，让患者进行一些超前运动，或任患者自行掌握，当遇到骨折延迟愈合或内固定失效先兆时不能采取有效措施。患者方面钢板内固定失效的原因也很多，许多患者认为骨折处上了钢板就是好肢体，就可以正常运动甚至劳动，可以承担行走活动的。不少病例在骨痂未生成、肌力及关节活动度未恢复以前就已下床行走、负重，少数患者却长期卧床不锻炼，以致骨质疏松严重，骨折端骨质吸收。因此，改进钢板的制造工艺，选择合适的钢板，正确的康复锻炼，及时复查，早期发现失效迹象，及时处理，可促进骨折愈合，减少并发症的发生。

［1］ 言湛军，郑祖根.尺桡骨交锁髓内钉的设计与临床应用［J］.中华骨科杂志，2008，11(12):923.

［2］ 张 弢，孙振辉.Ilizarov技术自体骨段延长治疗胫骨感染性骨折不愈合伴骨缺损［J］.中华骨科杂志，2008，5(5):353.

［3］ 周东生，李莲欣.手术治疗四肢骨折后骨不连263例［J］.中华创伤骨科，2006，8(7):655.

［4］ 王亦聪主编.骨与关节损伤［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，2005:115.

［5］ 张英泽，李宝俊，张 奇，等.胸腰椎骨折椎弓根内固定术后失败原因探讨［J］.中华骨科杂志，2009，29(1):10.