160例分娩镇病的临床观察

张云霞 吕清香 李亚蕊

河南漯河市第三人民医院麻醉科 漯河 462000

产痛主要来源于分娩过程中子宫收缩和子宫颈扩张，由于麻醉医学的进展，目前产程中的麻醉镇痛可以在不影响产程进展的同时，最大程度地减轻产痛，成为人性化关爱的措施之一。由于麻醉镇痛为有创性，故要求严格掌握适应证和禁忌证，同时要求麻醉科和产科等相关科室的密切合作，从而最大程度保障母婴安全。罗哌卡因低浓度下可产生感觉和运动阻滞分离，心脏和神经毒性低，对子宫胎盘血流无影响，比较适合用于硬膜外阻滞分娩镇痛。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择160例自愿接受分娩镇痛估计能顺产的足月初产妇，ASA式Ⅰ或Ⅱ级，头位单胎，无宫缩乏力及妊娠并发症，年龄18～30岁，分3组。A组60例，0.1%甲磺酸罗哌卡因加芬太尼1 μg/mL;B组60例，0.15%甲磺酸罗哌卡因加芬太尼1 μg/mL。C组40例，0.1%盐酸罗哌卡因加芬太尼(1 μg/mL)作为对照组。

1.2 麻醉方法 所有产妇均于麻醉前开放上肢静脉通道，于第一产程进入活跃期(宫口开至3～4 cm)时，取左侧卧位，选择L2～3脊突间隙硬膜外穿刺，向头侧置管3 cm，经导管回抽无血液及脑脊液后，嘱平卧，连接多参数监护仪和胎心监护仪，经导管注入1.5%利多卡因3 mL，观察5min确定导管在硬膜外腔，无脊麻现象，再分2次给0.18 mL/kg负荷量混合液，麻醉平面控制在T10以下。30 min后接微量泵，背景注入量为5 mL/h，单次为2 mL锁定时间15 min，宫口开全停药，以上操作及平定由一位不知分组及用药的医师执行，在注药后5 min开始用酒精涂擦法测试冷感觉消失平面。

1.3 观察项目和评定方法 记录产妇Bp、HR、RR、SPO2、疼痛程度，下肢肌力，宫缩情况，产程，分娩方式，催产素使用情况，产时出血量，不良反映及并发症，包括皮肤瘙痒，恶心、呕吐，局部麻药毒性反应、全脊麻、穿刺点痛等及胎儿心率(FHR)和Apqar评分。用VAS评估宫缩疼痛程度:0为无痛，10为最痛。镇痛效果0～2分为显效，3～5分为有效，6分以上为无效。下肢运动神经阻滞采用改良Bromage评分:0分为正常肌力，1分为肢体能做阻力动作，但未达到正常有麻木感，2分为肢体能抵抗重力离地面，但不能抵抗阻力，3分为肢体能在床面移动，但不能抬起，4分为肌肉可收缩，但不能产生动作;5分为肌肉完全瘫痪，无力无知觉。

2 结果

3组年龄、身高、体质量差异均无统计学意义，孕期在38～41周，3组产妇Bp、HR、RR及FHR镇痛前比较差异无统计学意义。

所有产妇镇痛后30 min，无1例发生低血压，各组产妇HR较麻醉前明显降低(P＜0.05)，都在正常范围之内，FHR无明显变化，见表1。

表1 3组产妇生命体征和FHR变化 (±s)

表1 3组产妇生命体征和FHR变化 (±s)

注:与镇痛前比，*P ＜0.05

组别 n镇痛镇痛前SBP(mm Hg) HR(次/min) FHR(次/min)30 min SBP(mm Hg) HR(次/min) FHR(次/min)A 组 60 123.9 ±10.6 82.4 ±11.0 141.1 ±10.5 121.9 ±9.1 74.0 ±6.5*140.3 ±6.5 131.2 ±4.5 B 组 60 121.0 ±10.6 80.0 ±5.4 140.5 ±8.0 114.8 ±5.1 71.7 ±4.3* 131.3 ±5.3 C 组 40 120.4 ±8.5 80.6 ±10.7 142.5 ±10.5 119.6 ±7.5 72.0 ±7.3*

3组产妇用药前VAS差异无统计学意义，给药15 min后B、C 2组VAS明显降低，基本在2分以下(P＜0.05)，2组间相比较，差异无统计学意义，A组VAS虽有明显降低，但仍高于 B、C组(P ＜0.05)，见表2。

表2 3组产妇各时点VAS比较 (±s)

表2 3组产妇各时点VAS比较 (±s)

注:与用药前比，*P ＜0.05与 A组比，#P ＜0.05

组别 n 用药前 用药15 min 用药30 min 用药1 h 宫口开全A 组 60 8.3 ±2.1 4.0 ±1.6* 3.1 ±1.2* 4.1 ±1.9* 3.2 ±1.4*B 组 60 8.3 ±2.0 1.7 ±1.0*# 1.0 ±1.0*# 2.4 ±1.8*# 1.0 ±1.0*#C 组 40 8.4 ±1.9 1.8 ±1.2*# 1.2 ±1.0*# 2.5 ±1.4*# 1.3 ±0.9*#

A、C 2组产妇Bromage评分全评为0分，B组4例1分，其余全评为0分，组间比较差异无统计学意义。3组产妇第一、二产程时间、宫缩持续时间、胎儿娩出时Apgar评分、产时出血量各组间差异无统计学意义，分娩方式及催产素使用差异也无统计学意义。3例产后感腰背穿刺点轻微酸痛，无需处理，未见恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应。

3 讨论

研究表明，分娩镇痛较自然分娩有许多优点，它阻断了自然分娩给产妇带来的一系列因疼痛产生的不良反应，让产妇有一种舒适感。

局麻药的运动神经阻滞作用可能影响产程及分娩方式是临床椎管内分娩镇痛的顾虑。据资料研究表明［3］，布比卡因浓度超过0.2%时即产生运动神经阻滞，而0.1%布比卡因或罗哌卡因则无明显影响，追加剂量大小也是影响运动神经阻滞的重要因素。本文3组Bromage评分只有4例1分，其余全为0分，说明甲磺酸罗哌卡因浓度设置为0.125% ～0.15%，负荷量0.18mL/kg、背景5mL/kg是可行的，不影响运动功能。由于麻醉平面控制在T10以下，子宫体部运动神经未被阻滞，故不影响宫缩，在第一产程产妇可自由活动，有利于胎头下降和宫口扩张。另一方面，因疼痛消除或减轻，缓减了紧张情绪，使盆底松弛，宫口扩张加快，促进了胎头的下降和旋转，因此缩短了第一产程。广泛应用催产素也起到缩短产程的作用，同时，因分娩镇痛减轻了产痛而不会因疼痛难忍强烈要求剖宫产，从此意义上讲也降低了剖宫产率。与陈富强等［4］研究资料相似。

曲元等［5］研究阐明分娩镇痛产生应激反应，使儿茶酚胺等激素释放增加，可引起血压增高和心动过速，心肌耗氧增加，胎盘血流减少和胎儿酸中素养，镇痛后儿茶酚胺等释放明显降低，稳定了产妇情绪，增加了分娩的顺应性，对胎儿有利。分娩镇痛所用的麻醉药剂量是临床麻醉的十分之一或更少，罗哌卡因与母体血浆蛋白结合力远比胎体高，小剂量芬太尼应用在胎体血浆中检测含量极微，对胎儿无明显影响。本文胎心率、Apgar评分等均在正常范围，表明小剂量芬太尼与低浓度罗哌卡因(＜0.15%)硬膜外给药是安全的。

［1］贾真，苏中宏，马欣，等.罗比卡因复合舒芬太尼行硬膜外分娩镇痛的最低有效浓度探讨［J］.临床麻醉学杂志，2006，22:183 －186.

［2］肖小华.甲磺酸罗派卡因与盐酸罗哌卡因的生物学等效性分析［J］.第三军医大学学报，2006，28:1 968－1 970.

［3］武庆平，姚尚龙，张小铭，等.低浓度罗哌卡因和布比卡因分娩镇痛的临床研究［J］.中华麻醉学杂志，2000，20:652－654.

［4］陈富强，胡丹，宋文阁，等，蛛网膜下隙－硬膜外间隙联合阻滞用于分娩镇痛的临床观察［J］.中国疼痛医学杂志，2004，10:90 －95.

［5］曲元，吴新民，徐成娣.腰麻－硬膜外联合麻醉和患者自控镇痛用于分娩镇痛的可行性［J］.中华麻醉学杂志，2000，20:216 －219.