食管癌切除联合胃食管吻合术患者的围术期护理

刘 贝

刘贝:女，本科，护师

食管癌是严重威胁人类生命健康的恶性肿瘤之一，我国是世界上食管癌高发地区，其发病率近几年有上升趋势，已占人体消化系统恶性肿瘤的第二位，仅次于胃癌。食管癌切除联合胃食管吻合术是治疗食管癌的主要方法，我院2009年1月～2010年4月共开展此手术284例，现将食管癌围手术期护理报道如下。

1 临床资料

本组患者284例，男182例，女102例。年龄44～82岁，平均57岁。患者症状多为进食异物感、吞咽困难、胸背疼痛等，经钡餐、胃镜活组织病理检查明确诊断。手术均在静脉加双腔气管插管复合全麻下完成，其中行食管癌切除加胃食管主动脉弓上机械吻合术98例，食管癌切除加胃食管主动脉弓下机械吻合术95例，食管癌切除加胃食管主动脉弓后机械吻合术91例。发生吻合口瘘4例，其中3例经保守治疗治愈出院，1例并发多器官功能衰竭死亡;术后因肺部感染呼吸衰竭死亡1例;其余279例均痊愈出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 多数患者在得知所患疾病且需手术治疗都会产生焦虑和抑郁心理，对此要给患者以鼓励、安慰，引导其正视病情，树立战胜疾病的信心［1］。向患者耐心介绍术前准备事项和术后可能遇到的情况，消除患者紧张心理，做好解释安慰工作，让患者及家属心中有数，争取患者的主动配合。

2.1.2 术前宣教 食管癌患者发展到中晚期，进食较困难，都有不同程度的营养不良，体质较差，应针对患者情况，及时补充营养，调整水、电解质平衡，必要时可输血，提高机体抵抗力。嘱患者手术前1周绝对戒烟，加强口腔护理，注意保暖，预防感冒。

2.1.3 术前功能锻炼 训练呼吸功能，要教会患者有效地咳嗽、排痰、做深呼吸;嘱患者在床上练习翻身、侧卧、坐起、在床旁依步等动作;手术前2 d训练患者在床上排尿、排便。

2.1.4 术前胃肠道准备 术前3 d开始口服甲硝唑，清洁肠道，杀灭肠道致病细菌，减少术后感染机会。术前1 d嘱患者进无渣饮食，术前晚口服磷酸钠盐口服溶液，促进排便以清洁肠道，保证手术顺利进行，预防术后腹胀。术前常规留置胃管，以备术后胃肠减压，减轻腹胀。

2.1.5 其他准备 依据手术部位要求，行腋窝及胸背部备皮，减少术中污染机会。术前留置导尿管，避免术中、术后由于麻醉作用引起尿潴留。

2.2 术后护理

2.2.1 严密观察病情 食管癌手术创伤大，术后患者病情重，输液量大，治疗管道多，医师又要随时根据病情变化调整治疗计划，因此，术后24 h内应严密观察生命体征的变化［2］。多功能心电监护，每15～30 min监测患者的BP、P、R、SaO21次，并记录患者神志、尿量等一般情况。严密观察胸胸腔引流液的色、质、量，如在1 h内血性胸腔引流液量＞200 ml，并有血块沉淀，要引起警惕，及时通知医师，考虑是否有活动性出血。

2.2.2 术后镇痛 术后切口疼痛明显，轻者影响患者休息、睡眠，重者影响呼吸的深度和咳嗽，因此，术后良好的止痛有利于改善呼吸及咳嗽排痰，减少肺部并发症发生。在用药前根据个体疼痛情况做准确的判断，采取相应措施，加强护患沟通，给予心理上积极支持，分散患者注意力，必要时告知医师及时应用止痛药物，使患者安静，降低耗氧量，同时避免患者不敢呼吸、咳嗽致通气量下降和痰液积聚。

2.2.3 呼吸道护理 重点是保持呼吸道通畅，预防感染。(1)术后体位护理。患者回病房未清醒前应去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸入气管。清醒后血压平稳应改为半卧位，协助患者轻翻身，定时扣背协助患者排痰。一手扶住患者肩部，另一只手呈杯状空心掌，由外向内、自下而上进行胸部有效叩击，避开切口处，腕部用力，每次叩背3～5 min。通过叩击，可以间接地使附着在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落易于咳出。(2)指导患者进行有效的咳嗽、咳痰。由于手术创面大，患者常因切口疼痛不愿咳嗽，甚至怕咳嗽，护士应讲明咳嗽的意义，使患者深吸一口气后，用腹部带动胸腔进行咳嗽、咳痰，并且可以协助患者用手轻抚按压患者切口两侧，此方法可减轻患者疼痛，有利于患者顺利排痰，提高咳痰效果。(3)湿化呼吸道。使用高频雾化吸入，每日2～3次，持续1周。雾化的微细颗粒可达细支气管及肺泡，有消炎解痉、稀释痰液、活跃纤毛运动的作用，使痰液容易咳出。

2.2.4 引流管护理

2.2.4.1 胸腔引流管 闭式引流是食管癌术后的重要治疗措施，正确使用和良好的护理有利于肺复张，避免肺不张、液气胸、脓胸等并发症发生［3］。(1)妥善固定。告知患者正确提胸瓶的方式，防止胸管滑脱。如发生滑脱，则立即用血管钳夹闭吸引管，消毒后接胸瓶重新固定。(2)保持胸腔引流管通畅。经常挤压胸腔引流管，以免被血凝块和纤维索条堵塞。(3)密切观察胸腔引流瓶内水柱波动情况和引流液的性质、量。若水柱波动过大，超过10 cm H2O，则提示肺复张不良，应加强呼吸道护理，协助患者有效咳嗽、咳痰;若胸腔引流量很少，无水柱波动，排除胸腔引流管堵塞情况，则表示肺膨胀良好，此时应通知医师拔除引流管，以利咳嗽和呼吸，减轻患者疼痛，减少肺部感染和肺不张的发生。

2.2.4.2 胃肠减压管 妥善固定胃管，以免脱落，检查负压吸引器的压力变化，保持胃管引流通畅，充分减少胃内潴留，降低胃食管吻合口张力，并且有利于呼吸功能的恢复。每日观察记录引流液的颜色、性质、量，并且用生理盐水冲洗胃管2次/d，防止由于胃液黏稠而堵塞胃管，以至引流不畅引起胃膨胀，影响吻合口愈合。如果引流量多，颜色鲜红，应考虑内出血的可能，需严密观察生命体征的变化，若脉搏加快、血压下降、面色苍白，需做好抢救及手术止血的准备［4］。

2.2.4.3 空肠营养管 与胃管分开妥善固定，头端用无菌纱布包裹，避免污染。在灌注肠道营养液时，要注意营养液事先加热至合适温度37℃。临床上空肠营养灌注可选用能全力、瑞素、维沃等肠类营养制剂，开始灌注速度为20 ml/h，总量为500 ml/d，以后可逐步增快速度并增加剂量。

2.2.4.4 鼻导管 导管每日更换2次，防止鼻腔分泌物堵塞，影响氧气的吸入。2～3 L/min持续低流量给氧，必要时予面罩吸氧，用氧过程中，经常检查氧气装置是否漏气，吸氧管有无堵塞，一般术后持续低流量吸氧应＞3 d。持续监测血氧饱和度，SaO2一般在95% ～99%，如SaO2＜90%应考虑有无通气不畅的原因，同时加大氧流量，并注意患者的呼吸情况变化。

2.2.5 饮食护理 胃食管机械吻合术后一般要求禁食5～7 d，并持续胃肠减压。因此，患者体质消耗大，丧失体液较多，一方面必须及时静脉补充液体及电解质，特别是钾离子、钠离子、氯离子防止水电解质紊乱;另一方面，需予以能量营养支持，早期静脉补充葡萄糖、脂肪乳和氨基酸，后期待肠道功能有所恢复时及早予以空肠营养管行肠内营养［5］。若患者恢复顺利，一般于术后1周左右，停止胃肠减压，拔除胃管后可以开始少量饮水，注意观察患者有无胸闷、气急、发热等不适，若无不适，可以逐渐进食米汤、肉汤等流质饮食，后可渐过渡至半流质。给予高蛋白、高维生素、少渣饮食，避免进食生、冷、硬食物，防止进食过快、一次进食过多，注意指导患者掌握循序渐进的原则，少量多次，避免因术后禁食引起的饥饿感而违背饮食原则导致并发症的发生。

2.2.6 吻合口瘘护理 吻合口瘘是胃食管机械吻合术后最严重的并发症。若患者出现剧烈胸背部疼痛、呼吸困难、摄X光片示胸腔大量积液及发热等全身中毒症状、少量饮水试验出现呛咳、胸腔引流管内引流液变浑浊，甚至有食物残渣，则提示胃食管吻合口瘘［6］。嘱患者镇静，禁食、禁饮，行充分胸腔引流、胃肠减压、抗感染及全身营养支持。需再次手术者，应积极做好术前准备。本组4例患者出现吻合口瘘，其中3例经保守治疗治愈出院，1例并发多器官功能衰竭死亡。

2.2.7 心理支持 手术后护理人员应同情、关心、体贴患者，耐心诚恳地向患者解释手术后的切口疼痛，安置胸腔引流管、胃管带来的不适都是暂时的，随着切口的愈合疼痛将会减轻;且随着病情的好转，引流管将会拔除。以稳定患者的情绪，使其积极配合治疗，争取早日康复。

3 小结

食管癌切除联合胃食管吻合术是一项创伤大、风险高的手术，术前必须要给予患者良好的心理护理和术前宣教，指导术前功能锻炼，并进行充分的胃肠道准备。术后严密观察病情，及时给予镇痛处理，细致地做好呼吸道和各类管道的护理，加强饮食护理，预防并发症，进一步的心理支持等措施，对于促进患者手术成功及术后顺利恢复具有重要的意义。

［1］袁晓红.食管癌病人手术前后焦虑状态调查及护理对策［J］.护理学杂志，2001，16(4):240 －241.

［2］李 军.食管、贲门癌病人围手术期生命体征监测的意义及护理［J］.实用护理杂志，2002，8(3):25.

［3］郭银彩，杨爱萍.食管癌切除术后胸腔闭式引流管的观察和护理［J］.中国误诊学杂志，2007，7(14):3340 －3341.

［4］高 蕾，晋运玲，刘爱虹，等.食管癌、贲门癌382例围手术期护理［J］.齐鲁护理杂志，2005，11(11B):1680 －1681.

［5］喻荔琳，黄盛红，林丽英，等.食管癌术后早期营养支持监护与比较研究［J］.实用护理杂志，2001，17(7):40 －42.

［6］古红珍.食管胃吻合口瘘预防性护理［J］.国际医药卫生导报，2008，14(16):120 －122.