口腔颌面外科重症患者护理

高 伟 方向荣 任 丽

高伟:女，大专，主管护师

近年来，口腔颌面外科医疗与护理技术飞速发展，口腔颌面外科所涉及的病种更为复杂，所涉及的手术区域更加广泛，致使手术难度增加，其术后并发症的发生亦相应增加。并发症的出现，给患者造成新的伤害，有的甚至危及生命，同时还有可能对患者造成心理伤害。因此，对患者术前术后应给予良好、系统地护理。本文结合我科63例口腔颌面外科重症患者资料，做一回顾性分析和讨论，现报道如下。

1 临床资料

选择2008年12月～2010年3月口腔颌面外科重症疾病患者63例，男46例，女17例。年龄11～84岁，平均 43岁。其中颌面部严重创伤28例，颌面部老年危重病9例，颌面部肿瘤围手术期危重病26例。

2 结果

颌面部肿瘤围手术期危重患者死亡1例，该患者为女性，37岁，最后诊断为右侧颅底、咽旁、下颌后凹巨大神经纤维瘤，术后第4 d因右侧脑梗死死亡。本组颌面部肿瘤围手术期危重病组移植皮瓣后坏死患者1例，经治疗后出院。62例患者均进行了1个月以上的随访，救治成功率为96.82%。

3 护理

3.1 颌面部严重创伤的护理

3.1.1 术前护理

3.1.1.1 心理护理 颌面部的美观、对称、协调在容貌及心理上起着至关重要的作用。其功能和容貌障碍(如畸形、面瘫以及吞咽和语言障碍等)，会导致各种心理问题。护理时应根据患者的文化层次，用合适的语言与患者进行交流，完成术前准备的相关护理，增加患者的安全感，站在患者的角度考虑问题，打消其思想顾虑。

3.1.1.2 术前准备 (1)详细了解患者的全身情况，排除手术禁忌证，发现问题及时向医师反映。(2)术区皮肤准备。面部手术:全面部剃须刮脸;鼻唇部手术:剃须、剪鼻毛;颏下、下颌下区手术:下睑至舌骨水平;颈部手术:全颈及耳后3指;腮腺及下颌关节手术:面部，同侧下颌下及耳周发际上3横指;额颞区手术:全头部及面部剃发刮脸。(3)口腔准备。根据不同病情选用不同漱口水，如1%过氧化氢、2%碳酸氢钠溶液、复方硼酸溶液等。口腔洁治，取下活动义齿，拆除口内不良修复体。(4)饮食。全麻手术患者禁食、水6～8 h，通常在术前凌晨4:00后禁食、水，如果是安排在下午的手术，可指导患者术日晨进清淡饮食。对完全不能进食者应静脉给予必要的营养，以保证机体需要量。(5)注意休息和睡眠。术前应给患者做好健康教育及心理护理，使患者放松紧张的情绪。(6)术前禁烟、酒，预防感冒。遵医嘱做抗菌药物过敏试验，插胃管、导尿管。

3.1.2 术后护理 全麻术后未完全清醒患者应去枕平卧，头偏向健侧，冰袋冷敷术区，以减轻术区水肿。遵医嘱应用抗菌药物，预防感染，观察有无体温升高。口腔护理每日2～3次。

3.1.2.1 呼吸道护理 严重的颌面部创伤涉及口底、口咽、舌根、下颌骨、颈部等上呼吸道，切口易发生血肿、水肿、出血，组织易发生移位，加上呕吐物反流、麻醉插管等因素，都可能发生呼吸道阻塞造成窒息，导致严重后果，术后应给予吸氧，密切观察呼吸，及时吸出口腔内的分泌物，保持呼吸道通畅，必要时给予雾化吸入。如果术后血肿造成窒息，应立即协助医师拆线，清除血肿，重新止血，对伴有严重水肿的患者，应紧急行气管切开，保持引流管的通畅是防止出血、血肿的关键措施。

3.1.2.2 密切观察病情 注意观察体温、脉搏、血压及尿量变化，防止低血容量性休克，密切观察切口敷料有无滲血、出血、水肿，若引流渗血过多，局部快速肿胀，或负压引流球鲜血快速充满，伴血压下降、脉搏加快，表示有活动性出血的可能，应及时告知医师止血。

3.1.2.3 疼痛护理 了解疼痛的原因，如因敷料压迫过紧，在情况允许的条件下，可适当松开过紧的绷带，剧痛时，应提醒医师酌情给予止痛剂。

3.1.2.4 饮食护理 全麻清醒6 h后无呕吐者可给少量温开水或温牛奶，以全流逐渐过渡到普食，给予高热量、高维生素饮食，无法进食者应给予鼻饲或静脉营养。颌面部严重创伤患者，医师行牙弓夹板术后弹性牵引或颌间结扎固定术后不能张口，可用吸管或吊瓶接上输液管，将管放入口腔前庭后部，靠调节器自己控制流入速度，切忌过快以免引起呛咳。

3.1.2.5 心理护理 由于颌面部严重创伤，易致患者面部形态及功能改变，因此，患者的心理护理尤为重要，应多与患者及家属沟通，并取得他们的支持与配合。

3.1.3 出院指导 告知患者出院后可继续日常活动，避免压迫、撞击术区，晚上睡觉时应垫高头部，给予2～3个枕头。每次餐后漱口，保持口腔清洁;保持切口处干燥，洗脸时勿触及切口，洗头时头稍向后倾，避免水污染切口。出院1个月内避免进食腥、辣、硬的饮食，应进食高营养、高维生素、高蛋白质饮食，以利于身体恢复。出院后出现呼吸困难、切口出血、裂开、肿胀、体温超过38℃应立即返院检查。

3.2 颌面部老年危重病组

3.2.1 心脑血管疾病的监护 心脑血管疾病是口腔颌面外科老年患者常见的疾病，手术创伤往往可诱使其发病或加重［3］。隐匿型冠心病患者平时无自觉症状，手术时由于恐惧和手术刺激可骤然发病。周荣斌［4］认为心功能不佳者行非心脏手术的危险性可大于心脏手术。因此，对于许多难耐受一般麻醉镇静剂的老年颌面部疾病患者，手术采用全麻是一种可行的、安全有效的途径。围手术期应对呼吸、脉搏、血压、尿量、出血量及血氧饱和度等指标进行监测，加强心电监护，及时发现病情变化，并提醒麻醉医师和手术者及时纠正。术后还要进行心电监护，当收缩压达到180 mmHg时，提醒医师进行降压治疗。

3.2.2 内分泌疾病的监控 糖尿病患者全身情况较差，对手术的耐受力差，手术及其麻醉处理不当可引发水、电解质失调，酮症酸中毒。术后容易发生切口感染、代谢紊乱及其他并发症，甚至可引起严重败血症［5］。对于长期口服降糖药物的患者，术前应提醒医师，使血糖稳定接近正常水平(7～8 mmol/L)，尿糖(－)，并纠正低蛋白血症，术中协助麻醉医师严密监测血糖，及时调整胰岛素用量。胰岛素的用量不宜过大，以免引起低血糖［6］。只要掌握好适应证，做好术前准备，加强围手术期血糖、尿糖、呼吸心电的监护，合理应用胰岛素，术中尽量减少不必要的损伤及尽可能的缩短手术时间，加强术后抗感染治疗和营养支持治疗，合并糖尿病的老年颌面部疾病患者是可以手术治疗的［7］。

3.2.3 呼吸系统疾病治疗 呼吸系统疾病主要为慢性支气管肺炎和肺气肿，主要症状为痰多、咳痰能力差，再加上颌面部的解剖特点，术后容易引发呼吸道梗阻［8］。因此，术前提醒医师应用有效的抗菌药物及祛痰剂，术后超声雾化吸入，对可能发生呼吸道梗阻危险患者，应予以预防性气管切开，并加强气管切开术后护理。

3.2.4 营养支持治疗 老年颌面部疾病患者往往由于进食困难、或治疗要求不宜口腔进食、或因恶性肿瘤晚期过度消耗等原因，导致患者手术前后不同程度的营养缺乏［9］。术前营养治疗可提高机体免疫力，增加手术耐受性。因此，正确评价、维持或改善围手术期的营养状况，对减少手术后并发症，促进切口愈合和机体恢复，可起到重要作用［10］。营养治疗尽可能采用胃肠内途径，给予包括维生素在内的高蛋白、高热量混合性食物，也可根据需要采用深静脉营养途径;对于伴有糖尿病的患者应合理控制热量摄入;对慢性肝炎患者要平衡膳食，保持和恢复正氮平衡。

3.3 颌面部肿瘤围手术期危重病组

3.3.1 术前护理

3.3.1.1 心理护理 术前应做好详细耐心的解释工作，并鼓励患者树立战胜疾病的信心，取得护患的良好配合。

3.3.1.2 术前准备 按医嘱进行术区备皮。对由于肿瘤侵及而无法进行备皮的部位，应在备皮区做出明显标记，并告知医师。术前3 d用漱口水漱口，并做牙周洁治。

3.3.2 术后护理 如有皮瓣移植，术后患者取半卧位，头正中制动，头部两侧垫沙袋，切忌头部左右扭转，以免血管痉挛、血栓形成，甚至断裂。本组有1例前臂皮瓣游离修复舌缺损患者，术后第3 d头部没有按要求制动，导致静脉扭曲及受压、血栓形成，皮瓣移植失败。在这期间，主要观察皮瓣的色泽、温度、弹性及肿胀程度，术后3 d内，每30 min 1次，正常情况下皮瓣颜色略显苍白，或略带淡红，温度比正常皮温稍低。保持室温25℃左右，必要时给予皮瓣局部加热，如用60 W蛇皮灯照射，每次照射时间15 min，中间间隔1～2 h。另外护士在进行护理操作需要搬动患者时，要注意头部制动，以免血管发生扭曲。保持负压状态，避免切口受压。一旦发现皮瓣肤色先是发红，继而变为红紫、紫红和紫黑，在变黑的过程中表面起水泡，质地变硬，针刺无血或污血，必需立即通知医师。患者体位制动期间要预防压疮发生，最好用气垫床。国外护理不主张对受压部位进行按摩，有关研究表明，按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常的保护性反应，不会形成压疮，无需按摩，如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤［11］。颌面部肿瘤危重患者，术后常规采用鼻饲5 d，便于营养的补充，对保持口腔内切口的清洁，减少吞咽活动与术区制动均有利;加强口腔护理，保持口腔清洁。常规每日做3次口腔护理，进食后用漱口水含漱。

4 讨论

口腔颌面外科学是口腔临床医学中的重要学科之一，以美国为代表的世界先进国家的口腔颌面外科，在医疗体制结构上不同于我国，他们的医疗范围主要局限在牙及牙槽外科、正颌外科、颞下颌关节外科和外伤等。我国口腔颌面外科学内容更为广泛，除口腔外科疾病等外，还包括颌面整复外科、显微外科、头颈肿瘤外科等内容。而且我们还有独特的传统医学－中医学，与之结合和参与，因此被众多国际学术权威和学者誉为“中国式的口腔颌面外科学”［1］。口腔颌面部疾患，通常被认为“不会死人的医学学科”。事实上，口腔颌面部重症疾患是危害人类生存最重要的疾患之一。提高口腔颌面部重症患者的生存率和生存质量是当前口腔医学领域中倍受重视的研究课题之一。

人类进入二十一世纪，世界更加关注人的身心健康。随着人们生活水平的提高，对生活质量要求也高了。在倡导文明服务的今天，人们对医疗护理服务的要求水准也在不断提高。医学模式已经由以前的“以疾病为中心”变成为“以病人为中心”、“以人的健康为中心”。“以人为本、关爱健康、关爱生命”的人性化护理也就势在必行了。其中建立护理服务综合价值的观念是口腔颌面部重症患者护理的关键之一。

综合化护理服务不仅完成健康的社会价值，还要重视健康的护理经济价值;不仅重视医院内护理价值，还要重视医院外护理价值;不仅要重视救治护理、基础护理、监护护理的价值，还要重视诊治患者潜在护理问题的预防护理价值，其中就有心理护理价值［2］。我科已将此先进理念初步用于口腔颌面部重症患者的护理工作中。

总之，口腔颌面外科重症治疗的成功有赖于医护的技术水平和患者自身情况，其中护理工作对口腔颌面外科重症治疗至关重要，从目前资料来看，术前充分准备，术后精心观察和发现问题后，及时处理，是保证治疗成功的重要因素。而综合化护理服务理念的应用，为口腔颌面外科重症治疗创造了良好的条件。

［1］邱蔚六主编.口腔颌面外科理论与实践［M］.第1版，北京:人民卫生出版社，1998:3.

［2］穆正香.“以人为本”提升护理服务综合价值新理念［J］.中国创新医学，2009，6(11):97 －98.

［3］柏恒亮，孟加林.老年患者围手术期心电监测的临床意义［J］.华西口腔医学杂志，1995，13(4):267 －269.

［4］周荣斌.非心脏手术围手术期心血管并发症的机理和临床评价意义［J］.心血管病学进展，2002，23(3):148 －150.

［5］Micheau O，Solarv E，Hammann A，et al.Sensitization of cancer cells treated with cytotoxic drugs to fas － mediated cytotoxicity［J］.J Natl Cancer Inst，1997，89(11):783 －789.

［6］Spiro RH，Alfonso AE，Farr HW，et al，Cervical node metastasis from epidermoid of the oral cavity and oropharynx.A critical assessment of current staging［J］.AmJ Surq，l 974，128(4):562 － 567.

［7］高子彬，段玉芹，张 莉.老年口腔癌并存糖尿病患者围手术期的治疗［J］.中华老年医学杂志，2004，23(10):745 －747.

［8］Puxeddu R，Ledda GP，Siotto，et al，Free － flap iliac crest:in mandibular reconstruction following segmental mandibulectomy for squamous cell carcinoma of the oral cavity［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2004，261(4):202 －207.

［9］孙建华，鲁纯智.235次80岁以上老年人外科手术评价.中华老年医学杂志，1992，11(5):170－171.

［10］周亚魁.恶性肿瘤病人的营养支持［J］.临床外科杂志，2004，12(5):259－260.

［11］郑清月.美国褥疮护理现状［J］.国外医学·护理学分册，1996，15(5):20.