连续性肾脏替代治疗在感染性休克致急性肾功能衰竭患者中的应用及护理体会

苏庆玲

感染性休克是常见的危重症之一，短时间内可进展为多器官功能障碍综合征(MODS)，其发病机制主要与全身剧烈炎症反应中所释放的各种炎症介质造成的损害有关［1］，连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)对清除各种炎症介质，下调炎症反应的作用已在许多研究［2，3］中证实。CRRT的护理工作量大、技术要求较高，护理质量能否得到保证是CRRT成功的关键。我院ICU 2009年1月～2010年6月采用CRRT治疗9例感染性休克致急性肾功能衰竭(ARF)的患者，取得了较好的疗效，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者9例，男6例，女3例。年龄37～72岁。均为感染性休克并发ARF，休克继发于重症肺炎3例，败血症2例，肠道感染2例，胆道感染1例，腹膜炎1例。

1.2 方法

CRRT方式为连续性静脉—静脉血液滤过(CVVH)，使用意大利Manufacturer生产的PRISMA血液净化机及配套管路，采用Seldinger技术行静脉穿刺留置单针双腔导管建立血管通路，其中经股静脉置管4例，经颈静脉置管5例，本组患者均使用PRISMA CRRT机，AN69滤过器，每24 h更换3～4次;置换液自行配制。治疗过程中根据患者的生化指标及时调整电解质浓度及酸碱浓度，置换液速度2 000 ml/h，血流量100～120 ml/min，治疗剂量48 L/d，采取24 h连续治疗，持续3～8 d。

1.3 结果

本组9例患者中行CRRT治疗41例次，每例患者治疗次数2～16例次，其中6例治疗24 h后生命体征稳定，血管活性药物逐渐减量或停用，意识状态明显改善，生化结果、pH值、电解质趋于正常，成功转出ICU;3例死亡，死亡原因均为MOF(其中1例家属自动放弃)。

2 护理

2.1 心理护理

感染性休克致ARF病情危重，患者对疾病知识缺乏，对治疗失去信心，大量血液被引出体外，易使患者感到恐惧，出现烦燥、厌倦等悲观情绪，所以应在整个护理过程做好心理护理。协助医师向患者及家属解释CRRT治疗的相关问题，如治疗目的、重要性及注意事项，语言尽量通俗，以消除恐惧，取得合作，列举治疗成功的病例进行鼓励，帮助患者树立治疗的信心。

2.2 治疗参数的设置与调节

感染性休克会导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至出现多器官功能衰竭，此类患者循环极不稳定，容易发生低血压影响重要脏器的血液灌流。CRRT时血液滤过置换液的大量应用也影响循环的稳定性，所以在治疗过程中准确地获取血流动力学指标，并据此合理的设置和调节血流量、超滤量、置换液的速度显得尤为重要。

上机前测定患者的血常规、生化、凝血、血气分析及指尖血糖以了解病情及变化。每次配置换液前复查血气分析，并根据检验结果，调整置换液钾、钠、钙、镁浓度，达到维持内环境稳定。每1 h监测中心静脉压，准确计算每小时出入量，根据血压、中心静脉压、透析动脉压合理调节血流量、置换液速度和超滤量，及时调整血管活性药的用量。CVVH治疗时根据出入量结合血流动力学数据，随时适当调整血流速度和超滤量。当心率增快，血压下降(＜90/50 mmHg)，CVP下降(＜4 cmH2O)时应考虑血流速度过快，超滤量过大，应减慢血流速度、降低超滤速度或加快补液速度及调整血管活性药物速度，以维持血流动力学指标稳定。本组有5例次在治疗中发生低血压，CVP 1～3 cmH2O。经适当补充液体、白蛋白、血浆等处理后血压回升。CRRT治疗开始时应从低流量、低超滤开始治疗，根据患者对治疗的耐受情况及每小时液体输入量，调节血流量及超滤量，防止因超滤过多使血压更低而加大血管活性药物用量。

2.3 严密观察病情变化

行CVVH治疗期间由专人护理，监测血压、心率、体温等生命体征，严密观察病情变化，及时发现并发症。感染性休克引起全身炎症反应临床表现为体温增高或体温过低，CRRT时大量低于体温的置换液快速进入体内，体内血液引出体外循环致热量散发，常引起患者体温过低。体温过低的患者应提高室内温度，加电热毯，通过调节置换液的温度控制患者的体温。高热患者使用解热镇痛剂或物理降温。对于高热患者，当其体温降至正常后，应将置换液温度设置为高于正常体温1～2℃，避免过低温的出现。

2.4 体外循环通路护理

2.4.1 保持管路通畅 感染性休克的患者往往多变，如屈膝、屈髋、自己扯拉管子造，血路扭曲、脱落造成血流量不足，机应及时做好保护性约束，必要时遵医嘱拔管。并密切观察动脉管道有否扭曲落或断开，翻身时应特别注意。股静伴神志不清、烦躁、体位 成单针双腔管导管贴壁 器报警停泵而致凝血。 应用镇静剂，防止意外 、折叠，防止管路受压、脱 脉置管患者翻身时采用轴式翻身法，一人固定穿刺侧肢体，并将机器调至换袋模式，避免引血不畅动脉高压报警。翻身后出现频繁的压力报警时，应考虑为导管贴壁，要及时调整导管位置，必要时将动静脉端调换，减少搬动患者。吸痰动作要轻柔，吸痰时间少于15 s，机械通气患者采用密闭式吸痰管，避免吸痰时刺激患者引起压力升高致引血不畅报警。颈内静脉置管患者翻身至置管一侧时避免身体过于倾斜，以防导管贴壁。同时颈内静脉置管患者头部要呈正中位，不能侧向置管侧。本组有留置气管插管伴烦躁者3例，经采用咪达唑仑或丙泊酚微泵静脉推注后，患者保持安静，减少了因血管通路原因导致的不必要停机。

2.4.2 凝血监测与抗凝技术 CRRT是连续的体外循环，易引起凝血，治疗期间应避免输入血小板、红细胞、脂肪乳、立止血等液体以防止滤器堵塞，抗凝剂的使用也十分关键。凝血通常最先发生在血滤器，应严密监测静脉压、滤前压、跨膜压，仔细观察血滤器端盖上的血液是否均匀分布，血滤器上的纤维颜色有无变深或呈索条状，滤出液流出是否畅通。可疑滤器凝血时采用生理盐水冲洗滤器，观察其凝血状态，及时发现并处理。本组采用低分子肝素或用生理盐水冲管抗凝，采用前稀释法，每1～2 h关闭动脉端穿刺导管，用生理盐水冲洗管道和滤器，观察滤器的颜色，有无血块，如出现血滤器颜色变深、变黑、跨膜压增高，提示滤器有凝血现象，应及时更换滤器，减少血液有形成分的丢失。本组有2例患者出现跨膜压高，滤器堵塞，予以更换后继续治疗。

2.4.3 血流引出不畅的处理 CRRT治疗需血泵驱动血液至体外循环途经血滤器，血路中任何部位连接不良均可造成不良后果。血滤器及管路之间要紧密连接，每袋置换液用完后，应及时更换，防止空气由置换液管路进入血液，引起凝血［4］。低动脉压报警提示血流引出不畅，患者呛咳或吸痰时可引起引血不畅，故上呼吸机的患者需注意气道管理，吸痰轻柔，吸痰时间尽量缩短，避免停机时间过长，引起滤器凝血。本组中出现2例引血不畅，1例因导管贴静脉管壁，经调整导管位置后可改善，另1例更换动静脉两端管路可改善。

2.5 合理安排抗菌药物输液顺序

抗菌药物治疗是感染性休克患者治疗的重点。因滤过器通透性较大，大、中分子均可滤过，所以合理安排抗菌药物输液顺序是治疗的重要一环［5］，常选用2～3种抗菌药物联合应用，因此给药时必须注意在CRRT治疗的间歇期给药，避免药物被稀释后滤出过多、进入体内量减少所致药效下降。

2.6 预防感染

长期留置中心静脉插管易合并感染，尤其在上机和撤机接管时，故应严格执行无菌操作，穿刺口有渗血、渗液时应及时更换敷料。Tanriover等［6］报道，在行短时血滤后导管感染发生率为0.7% ～1.5%。同时还需保持病房的清洁，地面、桌面、仪器用消毒酒精擦拭，减少陪护，谢绝探视，减少感染机会。本组病例做血细菌培养结果未发现导管感染。

3 小结

随着人们对ARF病理生理及发病机制的认识，单纯ARF死亡率已明显下降，但重症ARF，如感染性休克致ARF的死亡率却没有下降。CRRT是近年来逐渐发展起来的血液净化技术，以其具有血流动力学稳定，连续、缓慢、等渗地清除溶质和水分，低血压发生率少，比血液透析更为近似生理状态的优点，在重症ARF治疗中得到了较广泛的应用。对感染性休克致ARF患者及早进行CRRT，在治疗过程中精心的护理，密切观察血流动力学变化，随时调整治疗参数，严密观察病情变化，维持血液循环的稳定和血管通路的通畅，预防并发症的发生，保证血液净化顺利进行，是提高抢救成功率和保证疗效的关键。

［1］ 黎沾良主编.现代危重病学［M］.合肥:安徽科学技术出版社，1998:56.

［2］ 王丽丹，马晓春.CRRT在感染性休克致急性肾功能衰竭中的疗效评价［J］.中国医药导报，2009，6(16):82 －84.

［3］ 李 翔，周 钧.连续性肾脏替代治疗对急性坏死性胰腺炎炎症介质的改变［J］.中国现代手术学杂志，2010，14(2):102－104.

［4］ 于长青，林洪丽，王可平，等.连续性静脉静脉血液滤过治疗多器官功能障碍综合征的临床研究［J］.中国实用内科杂志，2005，25(4):342 －344.

［5］ 季大玺，龚德华，徐 斌.连续性血液净化在重症监护病房中的应用［J］.中华医学杂志，2002，82(18):1292 －1294.

［6］ Tanriover B，Carlton D，Saddekni S，et al.Bacteremia assocrated with tunneled dialysis catheters:comparior of two treatment trategies［J］.Kidney lnt，2000，57(5):2151 － 2155.