经腹腔镜下切除膀胱憩室五例临床分析

陶洪飞，花增荣

（淮安市肿瘤医院泌尿外科，江苏 淮安 223200）

近年来，随着泌尿外科腹腔镜手术的普遍开展，为膀胱憩室的手术治疗提供了新的思路。2008年2月至2010年12月，我院对5例膀胱憩室的患者实施了经腹腔镜下切除膀胱憩室手术，均获得满意的手术效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组5例，男4例，女1例，年龄36～54岁，平均43岁。3例为膀胱右侧壁憩室，2例为膀胱左侧壁憩室，憩室大小直径4～10 cm，平均6.8 cm。2例合并有膀胱结石，3例术前血清电解质和肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)均正常，2例Cr、BUN稍高，所有患者均有尿频、尿不尽症状，残余尿量50～120 ml，术前均行B超、静脉尿路造影技术(IVU)、CT、膀胱镜等检查以明确憩室的大小及位置、输尿管的位置、输尿管与膀胱憩室的关系，排除合并泌尿系肿瘤的可能。

1.2 手术方法 所有患者均行气管内插管全身麻醉。麻醉后患者取平卧位，垫高臀部，常规术前留置F20三腔气囊导尿管，经腹膜外路径取脐部弧形切口，长约2.0 cm，逐层切开并钝性分离至腹直肌与后鞘间隙。自制气囊扩张器内注气600 ml，扩张脐部以下腹膜外间隙，置入10 mm穿刺套管建立气腹，气腹压力15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，然后置入30°Olympus腹腔镜。于下腹部双侧腹直肌旁置入5 mm套管各一个，放入腹腔镜操作器械[1]。游离憩室侧膀胱侧壁及对应的输尿管至壁内段，经导尿管向膀胱内注入生理盐水500～800 ml以充盈膀胱和膀胱憩室，用电凝钩在憩室口处作出一环形标志线，放去所注生理盐水，适度外力牵引气囊导尿管，封闭尿道内口，同时夹闭导尿管以防漏气，避开输尿管并保留输尿管开口部分膀胱壁，沿所留标志线切除膀胱憩室，电凝止血，如有结石，则一并取出。生理盐水冲洗膀胱数次，无结石残留，3-0可吸收线连续缝合关闭膀胱，并加强一层，膀胱注水试验检查膀胱创面无外渗，同侧输尿管无损伤，导尿管外接生理盐水持续低压冲洗膀胱，创面止血确切。髂窝处放置引流管一根，将标本取出并送病理检查，退出套管，逐层关闭切口。

1.3 术后处理 术后均给予抗感染、止血、补液、对症等处理，生理盐水持续低压冲洗膀胱，保持各引流导管的通畅，术后3 d拔除髂窝处引流管，停膀胱冲洗，患者可适度下床活动，留置导尿管8 d，拔除导尿管前3～5 d，根据患者自身情况可适当配合舍尼亭、盐酸坦洛新缓释片、舍尼通等药物的使用。

2 结 果

5例手术均获得成功，无术中中转开放。手术时间45～98 min，平均63 min，术中出血量40～80 ml，平均60 ml，所有患者均获得满意的手术效果，膀胱贮尿量为220～450 ml，无尿漏、尿外渗、输尿管返流等并发症的发生。尿频、尿不尽症状较术前明显改善，白天排尿次数4～5次，夜间0～1次，残余尿量0～12 ml，均无排尿困难。术后随访5～24个月，复查血清电解质和Cr、BUN等均正常，无肾脏积水、输尿管扩张、膀胱憩室的复发。

3 讨 论

随着泌尿外科腹腔镜手术技术的日益成熟和普遍开展，新的治疗思路不断涌现，经腹膜外路径的腹腔镜下膀胱憩室切除术是我们积极开展的一种手术创新。

3.1 发病机制 膀胱憩室是由于先天性膀胱壁肌纤维排列反常，局限性薄弱，加之下尿路梗阻，膀胱内压上升，膀胱壁自分离的逼尿肌束之间突出而形成[2]。可为先天性或获得性、单发或多发。先天性膀胱憩室少见且常为单发，大多数位于输尿管旁膀胱的后侧缘（Hutch憩室），此部位膀胱壁肌层发育较为薄弱。另一类先天性憩室为膀胱脐尿管憩室，位于膀胱顶部。宽颈的憩室随膀胱排空而排空，而窄颈的憩室随膀胱的排空而缓慢排空，更可能伴尿液残留或尿液淤滞。憩室内尿液潴留可导致膀胱感染及结石的发生，偶见合并憩室肿瘤[3]。

3.2 适应证及禁忌证 膀胱憩室的适应证：不伴有膀胱出口梗阻且憩室口较小的原发性膀胱憩室均可以通过腹腔镜手术治疗。其禁忌证：⑴患有严重出血性疾病、心肺疾病、不能耐受麻醉和手术的其他全身性疾病，不应进行手术。⑵手术通路、手术部位或器官急性感染时不应选用腹腔镜手术，如腹腔感染、泌尿系感染。二次手术估计局部粘连较为严重者慎用腹腔镜手术。⑶过度肥胖者因脂肪组织较多，显露泌尿系较困难，应慎用腹腔镜手术[4]。

3.3 手术中的注意点 为了避免CO2气腹及尿液对腹腔的影响，我们多选经腹膜外路径，如遇二次手术估计局部粘连较为严重者，或膀胱脐尿管憩室，位于膀胱顶部者，亦可选择经腹腔途径。术中如何辨认憩室和定位是手术的关键点。术前，我们通过IVU、CT、膀胱镜等检查明确了憩室的大小及位置、输尿管与膀胱憩室的关系；术中以输尿管为标志物，向下分离至膀胱壁内段处，利用术前留置的导尿管向膀胱内注入生理盐水，使膀胱及憩室充盈膨出，充分游离憩室，并用电凝钩沿憩室口做出环形标志线，再放去所注生理盐水，适度外力牵引导尿管，利用注水气囊封闭尿道内口，同时夹闭导尿管以防漏气，避开输尿管，并保留输尿管开口部分膀胱壁，沿所留标志线切除膀胱憩室。在术中对输尿管下段的处理上，由于膀胱憩室多为Hutch憩室，因此，我们并未切除输尿管的壁内段，也未将输尿管的壁内段完整从膀胱壁游离下来，而是保留了输尿管周围约直径0.5 cm范围的膀胱壁，这样，一方面有利于输尿管与膀胱的直接缝合，实现原位再植，有效的避免了输尿管口狭窄、输尿管返流等并发症的发生；另一方面也大大降低了手术难度，避免了术中双J管的置入，患者术后因留置双J管带来的不适，以及再次拔管的痛苦。手术中，尽管我们保留了憩室处部分膀胱壁，但此部位膀胱壁肌层发育较为薄弱，且由于保留的范围较小，结合以往开放手术及目前腹腔镜手术术后随访的结果，并未发现患者同部位再次出现膀胱憩室。

3.4 并发症的处理 膀胱憩室经腹腔镜手术后，最常见的并发症为尿漏、尿外渗。原因在于术中闭合膀胱不严密及对输尿管的损伤。膀胱注水试验能有效的帮助我们检查膀胱创面闭合是否严密，如有液体外渗应及时修补膀胱；同时，仔细检查有无输尿管的损伤，如有损伤，必要时可行输尿管的修补和/或放置双J管。术后保证导尿管冲洗通畅，尿漏的出现多在术后一周左右，如无确实的输尿管损伤，术后3～5 d可根据引流液的多少决定是否拔除髂窝处引流管，导尿管可放置到7～8 d，并保持其通畅不予夹管，使膀胱空虚，有利于创面的修复。本组5例，均在术后3 d拔除耻骨后引流管，第8天拔除导尿管，效果满意，无尿漏、尿外渗。其他方面，如皮下气肿和高碳酸血症、出血、邻近脏器的损伤、下肢静脉血栓形成和肺动脉栓塞等[5]，在具体手术操作中均应予以重视。

目前，随着腹腔镜技术日益成熟及的不断普及和推广，经腹腔镜下切除膀胱憩室术以其手术创伤小、出血少、并发症少、患者恢复快、生活质量高等优点，逐渐成为医患双方均易接受的较为理想的微创手术方式。

[1]马潞林,邱 敏,黄 毅,等.经尿道前列腺电切术后的腹腔镜下前列腺癌根治术[J].中华泌尿外科杂志,2011,32(2):120.

[2]洪宝发.泌尿外科疾病病案分析[M].北京:科学出版社,2006:80.

[3](韩)Seung Hyup KIM著,余英豪译.泌尿生殖系统疾病影像鉴别诊断图谱[M].福州:福建科学技术出版社2007:500.

[4]那彦群,郭震华.实用泌尿外科学[M].北京:人民卫生出版社,2009:80.

[5]张雪培,刁长会,魏金星,等.腹腔镜经腹入路泌尿系手术的并发症及预防处理[J].临床泌尿外科杂志,2009,24(5):344-345.