电视胸腔镜手术微创治疗创伤性膈疝23例临床体会

王向辉，黄江平，孙成耘，崔丰和

（华中科技大学同济医学院附属荆州医院胸心外科，湖北 荆州 434100）

创伤性膈疝是胸腹外伤中的一种少见性疾病，发病隐匿，进展快，严重者危及生命，均需手术治疗。传统手术方式开胸，切口大、创伤大、术后恢复慢。近年来国内外有少量报道在电视胸腔镜下行膈疝手术取得满意效果[1-2]，我科于2006年8月至2010年8月行电视胸腔镜下微创手术治疗创伤性膈疝23例，手术效果确切、创伤小、恢复快，患者从中受益，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 创伤性膈疝患者23例，男18例，女5例；年龄16～73岁，平均41.5岁。23例患者中，车祸伤12例，高处坠落伤7例，钝性撞击伤3例，胸背部刀伤1例；左侧膈疝19例，右侧膈疝4例。23例均有合并伤，其中肝破裂3例，胃肠破裂2例，脾破裂4例，心包破裂1例，多发肋骨骨折15例，骨盆骨折3例，四肢骨折9例，腰椎骨折2例，脑挫裂伤2例。

1.2 临床表现 表现为呼吸窘迫、心慌气短16例；胸腹痛5例；休克表现1例；无明显症状常规检查时发现1例。辅助检查：胸部X线片检查方便、经济，可床边检查，是诊断膈疝的重要依据，典型病例可见患侧膈肌升高，胸腹腔边界不清，膈肌影模糊甚至中断；膈上出现胃泡影、巨大气泡、液平或致密影；疝入胸腔脏器较多时可压迫肺出现线状或弧状肺不张；纵隔或心脏向对侧移位。胸部超声检查对诊断膈肌破裂及膈疝有一定帮助，其声像图表现为膈肌的连续性中断，并可探及疝入胸腔的肝、脾等实性组织。胸部CT检查对创伤性膈肌破裂、膈疝诊断率更高，对于X线难以发现的小膈疝，CT薄层扫描可以帮助诊断。

1.3 手术方法 本组23例均行电视胸腔镜下手术探查，双腔气管插管麻醉后，在患侧腋中线第5肋间做1.5 cm切口插入套管，作为胸腔镜观察孔，然后在胸腔镜引导下，选择适当部位做第2、3切口各1.0 cm，尽量使切口的连线呈倒立的三角形，用于插入操作器械和肺牵拉钳等，以便观察膈肌破裂部位和处理胸部其他脏器损伤。本组23例均有腹腔脏器不同程度疝入胸腔，膈疝诊断明确。疝入胸腔的脏器右侧多为肝脏和胃；左侧以胃、脾、结肠、空肠多见，其次为小肠及大网膜。其中1例严重复合外伤患者，急诊入院时生命体征微弱，因家属强烈要求，快速入手术室探查发现左侧膈疝，同时合并脑挫裂伤、肝脾破裂出血、心包破裂、多发骨折，术中即死亡。2例因胃坏死，1例因结肠坏死需行胃及结肠切除，手术操作复杂，电视胸腔镜下难以完成而中转开胸。2例因合并肝脾破裂大出血，循环不能维持而中转开胸。1例因疝囊颈处粘连致密无法游离而中转开胸。其余16例均在电视胸腔镜下行膈疝还纳、膈肌修补术，用内镜钳提起膈肌破裂边缘，清除裂口周围血块，电凝止血，用内镜持针器带针，7#线“8”字缝合破裂口，必要时补加“U”字缝合，每针必须穿透膈肌全层，注意不要损伤膈肌下面的腹腔器官。

2 结 果

本组23例病例中1例因病情严重术中死亡，其余22例术后均恢复顺利，好转或痊愈出院。6例中转开胸，其余16例均在电视胸腔镜下完成手术，中转开胸率约27%。

3 讨 论

创伤性膈疝是急性胸腹联合外伤中少见而严重的合并损伤，症状复杂，由于膈疝本身常缺乏典型的临床征象，加之多发伤的存在，容易被合并伤所掩盖，误诊率高[3]，严重时直接危及患者生命。早期、正确的诊断直接影响治疗效果。创伤性膈疝诊断一经明确，均需手术治疗。传统开胸手术方式有创伤大、术后恢复慢、危重患者不能耐受等缺点。电视胸腔镜手术近年来已逐渐广泛应用于临床，适应证不断扩大，以其创伤小、恢复快、并发症少、能直观了解伤情等优势，被用于创伤性膈疝的早期诊断和治疗，有学者认为电视胸腔镜是判定膈肌损伤的准确有效的方法，使某些膈疝患者能在伤后早期明确诊断[4]。结合本组病例我们认为临床怀疑膈疝，具有以下情况者可考虑行电视胸腔镜手术探查：下胸部、上腹部创伤怀疑有膈肌破裂，经胸部X线摄片、CT、B超检查仍不能明确诊断者；胸腹部创伤有肠梗阻症状而腹部平软或有血气胸，胸穿阴性者；胸腹部创伤一侧胸腔隆起，叩诊鼓音，听诊有肠鸣音者；胸部X线摄片疑有膈肌破裂，同侧有肺不张或大量胸腔积液征象者；胸腹部创伤，胸腔B超显示胸腔内有来源不明肿块者。相对于传统开胸手术方式，电视胸腔镜下手术具有以下优势：在胸腔镜的探查下，可以选择最佳的手术路径，通过高清晰度和高亮度画面及视野，探查疝入胸腔内组织或器官损伤情况；电视胸腔镜具有深部照明和影像放大功能；电视胸腔镜手术进胸速度快，视野清晰，术中对出血及漏气的处理也比较方便，而且再次探查率低[5]；电视胸腔镜下手术无需切断胸部呼吸肌，有利于呼吸功能的保留和术后恢复，这对于术前并发呼吸系统疾病患者的术后恢复尤其具有十分重要的意义[6-7]。因此我们认为，电视胸腔镜手术对于创伤性膈疝的诊断治疗具有传统开胸手术不可比拟的优势。

同时我们在临床中发现电视胸腔镜手术治疗创伤性膈疝也有一定的局限性，本组病例中转开胸率达27%，我们分析原因是多方面的，与患者的病情及手术者的临床经验、腔镜操作技术等均有关系。结合本组病例治疗体会，我们认为电视胸腔镜探查中出现以下情况时应该及时果断中转开胸：密切观察患者的生命体征，一旦出现血循环不稳定，或较为明显的大出血，或与外观伤情不相符合的血流动力学障碍和休克征象；结合临床资料显示可能合并气管、食管损伤的时候，应选择开胸探查，以免贻误患者的抢救时机；腹内脏器疝入胸腔，粘连致密，胸腔镜下难以分离时应中转开胸；当疝入胸腔内的腹内重要脏器有明显缺血坏死，需做脏器切除，手术操作复杂时应中转开胸；当胸腔内外伤情况探查不明或手术野显示不清时应及时中转开胸探查。

综上所述，我们认为尽管电视胸腔镜手术治疗创伤性膈疝还有一定的限制因素及手术适应证，但其作为胸部微创外科的代表，与传统开胸手术方式相比优点是显著的：患者承受的手术打击轻、痛苦轻、并发症少、恢复快、疗效可靠、切口美观；电视胸腔镜手术对胸部外伤的诊断及治疗已得到公认，能明显减轻因剖胸手术带来的二次创伤，能迅速获得确诊及治疗；胸腔镜手术因呼吸肌不受破坏，术后有利于患者咳痰及病情恢复。因此，我们认为电视胸腔镜手术作为微创治疗创伤性膈疝的首选手术方式，值得临床上推广应用。

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