后腹腔镜手术CO2气腹致皮下气肿的护理

丁晓兰 朱可艳

（南京医科大学附属常州市第二人民医院手术室，江苏 常州 213000)

后腹腔镜手术CO2气腹致皮下气肿的护理

丁晓兰 朱可艳

（南京医科大学附属常州市第二人民医院手术室，江苏 常州 213000)

后腹腔镜 皮下气肿 护理干预

随着医学技术的日益进步，腹腔镜手术在泌尿外科得到了迅速发展，特别是在Gaur发明了后腹腔镜气囊扩张法后，后腹腔镜已被用于许多泌尿外科手术［1］。与传统的开放手术相比，其具有创伤小、出血少、术后恢复时间短等优点。CO2气腹引起的皮下气肿为腹腔镜手术比较多见的并发症，由于后腹腔镜手术与普通腹腔镜手术相比，因其手术空间小，为了操作的需要，需要的气腹压力要大一些，术中更易出现皮下气肿。我院2008年9月～2010年12月共完成各类泌尿科后腹腔镜手术422例，其中有25例患者发生了局部皮下气肿，有3例患者发生了全身广泛性皮下气肿并伴PET CO2的异常升高，现将相关资料及经验教训总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2008年9月～2010年12月在我院完成泌尿外科后腹腔镜手术的患者422例，其中312例为肾囊肿去顶术，30例为肾脏切除术，56例为输尿管切开取石术，24例为肾上腺切除及部分切除术。其中男258例，女164例，年龄30～72岁，平均年龄51岁。手术时间在60～175 min，平均时间为85 min。

1.2 手术方法 所有患者均采用气管插管全身麻醉。术中严密监测患者的生命体征，包括心率、呼吸、血压、心电图、血氧饱和度和PET CO2及气道分压等指标的变化，当术中发生心率加快，血压升高、血氧饱和度下降及PET CO2异常升高等症状时，应考虑发生了高碳酸血症，及时配合麻醉师和医生做好抢救工作。本组中发生3例全身广泛皮下气肿，发现病情后立即停止CO2气体的充入，通过调整呼吸机的参数，加大潮气量，加快呼吸频率，做适当的过度通气，给予5%碳酸氢钠滴注等措施，使患者生命体征恢复平稳，立即中转开腹，手术顺利完成。

2 护理

2.1 气腹压力的设定 后腹腔镜手术需要建立CO2气腹，传统的压力设置为12～15 mm Hg，流量在7.10 L／min，由于后腹腔镜下手术操作空间和视野小，解剖标志不清楚，术中医生为了手术野的清晰，会要求手术室护士提高气腹压和流量，手术室护士不能盲目服从于医生，必须将压力和流量控制在正常范围内。在气腹时间较长的手术中（＞30 min)，可根据手术步骤和视野的需要来调节CO2气腹的压力和流量，间断降低气腹压力和流量，尽量减短高压气腹维持时间。因为CO2的弥散能力较强，为O2的20倍左右，长时间高气腹压状态，大量的CO2气体易通过筋膜间隙上行弥散，可引起局部皮下气肿甚至广泛性全身皮下气肿。

2.2 术中配合要点 后腹腔镜手术中使用CO2气腹，而气腹使下腔静脉压力升高，下肢静脉回流受阻，故术中建立静脉通路应选择上肢或头颈部静脉［2］，便于术中输液控制。术中巡回护士应做好充分的术前准备，准备好各种可能使用到的仪器设备，避免术中忙乱而延长手术时间；洗手护士必须熟悉手术配合步骤和术者的习惯，掌握腔镜器械的性能和使用方法，及时准确的传递，术中配合娴熟，缩短手术时间。当术中冲洗液、血液等使镜头模糊时，应及时协助医生将镜头浸入碘伏原液中浸泡并用干纱布擦干，以保持术野清晰，便于手术操作。术中中转开腹时，器械准备要迅速准确，为手术抢救节省时间，并做好手术器械物品的清点，做到忙而不乱。

2.3 皮下气肿的观察 有文献报道［3］，皮下气肿的发生主要与以下6个因素相关：体重、皮下脂肪的厚度、术式、气腹流量、压力、手术时间，穿刺器的重复穿刺等。对于有皮下气肿高危因素的患者，术中应提醒医生每隔30 min检查手术切口周边（腰腹部)有无皮下气肿的发生，协助麻醉师观察皮肤暴露部分有无皮下气肿的发生，发生皮下气肿时可有握雪感，皮肤捻发音等。

2.4 皮下气肿的预防 （1)尽量争取气腹针一次穿刺成功；（2)腹壁的切口要小，不要留有过多的间隙；（3)在手术过程中，由于频繁的更换手术器械，易造成曲卡的滑出，在重复穿刺的过程中，如果未一次性成功的经原有途径进入，曲卡易潜行分离腹膜下、腹壁肌层及皮下组织间隙形成人工间隙，CO2气体易经此间隙弥散引起皮下气肿。所以，在时间较长、较为复杂的泌尿外科后腹腔镜手术中，可在曲卡穿刺成功后，将曲卡用三角针丝线固定于皮肤上，避免更换器械导致曲卡的滑出。

3 小结

文献报道［4］，腹腔镜手术皮下气肿的发生率为2.7%。随着泌尿外科后腹腔镜手术种类的日益增多，手术越来越复杂，皮下气肿的发生率也有上升的趋势。局部皮下气肿对患者的影响比较小，数小时至数天可自行吸收。术中加强观察无需特殊处理，而严重的全身皮下气肿一般都伴有PET CO2的异常升高，高碳酸血症，患者出现交感神经兴奋症状，心率加快，血压升高，气道阻力增加，另外，发生严重的皮下气肿时，形成的气栓有可能进入血循环引起肺动脉的栓塞，甚至导致病人的死亡。手术室护士在后腹腔手术配合过程中，要加强皮下气肿的监测，做好预防和护理。麻醉中要对相关指标进行全程监测，必要时监测血气分析，保证病人的安全，确保手术顺利进行。

［1］李玉梅.后腹腔镜肾囊肿去顶术的手术配合［J］.护士进修杂志，2006，21（8)：719-720.

［2］吴艳.腹腔镜下经后腹膜肾上腺切除术中常见问题及护理对策［J］.护士进修杂志，2005，20（9)：836-837.

［3］高成杰，田昭涛.腹腔镜气腹致全身广泛皮下气肿伴PET CO2异常升高原因分析［J］.山东生物医学工程，2000，19（2)：13-15.

［4］黄丽娟，张武华.腹腔镜二氧化碳气腹致严重皮下气肿2例报告［J］.临床麻醉学杂志，2003，19（10)：599.

Laparoscopic Subcutaneous emphysema Nursing intervention

丁晓兰（1981－)，女，研究生在读，主管护师，从事手术室护理工作

R473.6

B

1002-6975（2011)21-1972-02

2011-04-16)