泛影葡胺在粘连性肠梗阻中的诊治作用

伍海鹰，黄 海，宫晓光，岳 劼

（海南省人民医院普通外科，海南 海口 570311）

肠梗阻是临床上常见的急腹症，约占外科急腹症住院患者的20%[1]，以小肠梗阻多见，约占所有肠梗阻的60%～80%[2]，小肠梗阻大多数为粘连性肠梗阻，可以通过非手术治疗缓解症状，使肠道通畅。仅20%～30%[3]的患者需要手术治疗。大多数粘连性肠梗阻患者有手术史，手术次数越多，粘连机会越多，粘连程度越大，临床上多数医师对粘连性肠梗阻是保守治疗还是手术治疗常常举棋不定，要么就出现肠缺血坏死，使患者有生命危险，要么就是阴性探查，常规消化道造影检查采用医用硫酸钡为对比剂，但医用硫酸钡不能被肠道吸收而且比重大，易沉积于肠道的梗阻部位，从而加重梗阻，所以肠梗阻对胃肠道钡剂造影检查为禁忌证。我院2001年6月至2009年8月期间收治386例粘连性肠梗阻患者，采用泛影葡胺行胃肠造影，利用泛影葡胺的理化特性，提高粘连性肠梗阻的诊断率，部分患者梗阻获得缓解，大大降低了手术率，同时减少阴性探查，取得良好效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共386例，其中男254例，女132例，年龄14～92岁，平均58.6岁，有腹部手术史328例，其中43例有2次以上手术史，有1例阑尾手术后行3次肠梗阻手术，还有1例阑尾切除术后行4次肠梗阻手术，2例患者均获治愈。

1.2 方法 本组患者均行立位腹平片诊断为肠梗阻，先予禁食、胃肠减压、抗感染、支持等治疗4～6 h后无效，经胃管注入76%泛影葡胺60～100 ml，夹闭胃管30～90 min后，摄立位腹平片，如造影剂完全进入小肠，则开放胃管继续行胃肠减压，然后分别于2 h、4 h、6 h、12 h及24 h摄立位腹平片，观察造影剂在肠道的运行情况及是否到达盲肠，同时密切观察患者腹部情况变化，泛影葡胺使用后达到回盲部平均时间为45 min（30～90 min）[4]，若造影剂未进入肠道可暂不开放胃管。如果4～6 h后造影剂仍停至在某一部位，则该部位多为梗阻所在。如出现腹痛、腹胀加重，出现腹膜炎体征，应立即中转剖腹手术治疗。

2 结果

本组患者泛影葡胺到达结肠时间：2 h 8例，4 h 96例，6 h 84例，12 h 115例，24 h 63例，24 h后泛影葡胺仍未到达结肠者20例；经泛影葡胺造影证实梗阻部位在高位空肠172例，低位回肠214例；完全性梗阻73例，不完全性梗阻313例；行非手术治疗282例，有279例临床治愈，3例病情恶化，自动出院；行手术治疗104例，有102例临床治愈，2例病情加重，自动出院。

行非手术治疗的282例中，275例为不完全性梗阻，7例入院时为完全性梗阻，经使用泛影葡胺后症状、体征逐渐缓解；248例有腹部手术史，考虑系粘连性小肠梗阻，其中13例为早期炎性肠梗阻，72例曾有腹痛或腹膜炎病史，考虑为炎症粘连梗阻，使用泛影葡胺后35例24 h内梗阻安全缓解，203例48 h内完全缓解，42例72 h内梗阻完全缓解。

本组患者中有104例在保守治疗中因梗阻症状不能缓解，症状、体征加重；或出现腹膜炎体征，行手术治疗。经过泛影葡胺胃肠造影，可判断造影剂在肠道中通过的可能性，可减少手术探查率，且泛影葡胺本身不引起任何并发症，在治疗过程中未发生肠绞窄的漏诊。

3 讨论

3.1 肠粘连的发生机制及形成过程 手术后肠粘连发生的机制目前仍然以炎症学说较为流行，即细菌感染局部血液循环障碍、缺血、异物存留（包括血块及明胶海棉等可吸收止血药物），温热与干燥的刺激、机械性及化学性伤害等均可造成腹膜损伤，导致炎性渗出，纤维蛋白原和纤维蛋白的析出，产生纤维蛋白性粘连，故在长时间手术结束时，暴露在切口外的肠袢常粘连在一起。

3.2 粘连性肠梗阻的发生率及复发倾向 肠粘连在松解术之后往往又会形成新的粘连，有报道其发生率可达64%以上，如不采取适当措施，常可导致粘连性肠梗阻，粘连并不一定发生肠梗阻。只有当肠管粘着点形成锐角，内容物的通过发生障碍；粘连带压迫；内疝形成；一组肠袢粘连成团，肠壁有瘢痕狭窄时，才会造成粘连性肠梗阻。

3.3 泛影葡胺的作用机制 泛影葡胺是一种手术高渗透有机碘苦味水溶液，渗透压为1 900 mol/L，为组织外液的6倍[5]，其渗透作用可将组织间及血管内的液体转移至肠腔内，使肠内容物稀释，梗阻近端肠管扩张，泛影葡胺还可以减轻肠壁水肿和增加肠蠕动。这样可使梗阻肠腔内的压力增加，稀释的肠内容物通过重力作用冲出狭窄段肠腔，有利于肠内容物通过梗阻部位肠腔。泛影葡胺是水溶性，在完全性肠梗阻中的使用亦是安全的，不会引起穿孔，亦不会漏诊，很大程度上优先于钡剂造影，利用其优点诊断肠梗阻，可以提高诊断率，避免漏诊误诊及减少手术探查率，同时它不失为粘连性肠梗阻有效、安全的治疗方法。

3.4 非手术治疗 泛影葡胺治疗粘连性肠梗阻可明显降低手术率[6]。肠梗阻经确诊后先行持续有效的胃肠减压，补足液体，纠正水电解质紊乱，4～6 h后无效，经胃管注入泛影葡胺，在X线下观察泛影葡胺在肠道的运行情况，并密切观察病情变化，观察时间有人认为不超过24 h，24 h症状无改善者则应行手术治疗[7]。通过本组病例观察，我们认为观察时间在48 h内是安全的。根据文献报道，对早期炎性肠梗阻观察时间可延长至72 h[8]。故我们认为非手术治疗适应证包括：①造影剂在24 h内到达盲肠者；②服用泛影葡胺后48 h内症状缓解者。在动态观察过程中有以下情况者应考虑剖腹手术治疗：①腹部症状、体征加重者；②出现腹膜炎体征者；③腹平片提示肠管较前扩张、液气平面增多者。

3.5 手术治疗 在非手术治疗过程中，有以下情况者应考虑剖腹手术治疗：①虽症状有所缓解，但48 h内造影剂未到达结肠者；②24 h内造影剂不能达到结肠，且腹部症状、体征加重者；③出现腹膜炎体征者；④腹平片提示肠管较前扩张，液气平面增多者。

综上所述，口服泛影葡胺对肠梗阻部位、性质的诊断以及手术时机的选择具有重要的意义，同时对梗阻也有较好的治疗作用。

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