高龄患者急诊经皮冠状动脉介入治疗术后早期监护

韩清萍

（解放军第94医院心内科，江西 南昌 330002）

经皮冠状动脉介入治疗术（percutaneous coronary intervention，PCI）是对大多数老年冠心病患者治疗的一种行之有效的方法。Taddei等[1]认为，高龄是出现冠脉介入并发症，特别是住院期间死亡的主要危险因素，认为年龄越大，进行介入治疗的风险越高。2007年7月～2011年3月我科对102例高龄冠心病患者行急诊PCI术，术后早期给予针对性治疗监护，取得较好效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者102例，均为在我科行PCI的老年患者，男66例，女36例。年龄75～88岁，平均年龄（78±3.89）岁，入院诊断：急性冠脉综合症、不稳定心绞痛、急性心肌梗死。其中合并糖尿病50例、高血压76例、陈旧性心肌梗死28例，合并心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、肾功能不全、前列腺肥大、肿瘤等32例，86%患者并发3种以上疾病，4例患者从未接受过任何检查治疗。

1.2 手术情况 25例由急诊科直接入介入室，77例入院1～3h行急诊手术，造影剂选用等渗对比剂。

1.3 结果 植入支架93枚，其中急诊植入2枚以上支架19例，2例死亡，8例冠脉造影术后2d转心脏外科行搭桥手术，92例病情好转出院。术后一般住院时间为7d。

2 术后早期监护

2.1 关注排尿情况，加强肾功能监测

2.1.1 规范评估排尿情况，做好排尿护理 急诊术后交接时护士首先了解手术及病变情况，由急诊科直接入介入室的患者，因未进行术前指导，要及时询问有无尿液，检查膀胱贮尿情况，讲解早期排尿的重要性及可行性，鼓励患者床上自行排尿。患者有尿意时，拉上床帘，提供隐密无干扰的排尿环境，协助健侧递入便盆，安置体位后无关人员退出。针对高龄患者排尿特点，给予较长时间排尿，必要时给予下腹部热敷、按摩、听流水声等方法诱导排尿。若膀胱充盈，试行5min仍不能排尿应及时导尿。老年男性常合并前列腺增生、肥大，使用小号尿管导尿可减轻痛苦，提高导尿成功率。本组102例中，术后出现排尿困难56例（54.9%），护理干预后，49例自行排尿，7例给予导尿并留置尿管2d。

2.1.2 及时干预，预防对比剂肾病 对比剂肾病是高龄冠心病介入术后较常见的并发症。研究表明，年龄＞75岁是造影剂肾病发生的独立预测因素[2]。本组患者高龄合并症多，这些因素也促进了对比剂肾病的发生。对重症高危患者，护士应了解术中造影剂用量、补液量、尿量，兼顾心功能的同时水化治疗，水化时静脉输入生理盐水1ml／（kg·h），持续24h[3]。应耐心告知患者对比剂对肾脏有损害，早期适量多饮水，勤排尿，可减少造影剂在肾脏内的蓄积，防止个别患者因担心床上排尿麻烦而拒绝饮水。对心功能障碍的患者注意补液速度及一次饮水量，以免加重心力衰竭。手术当日协助患者使用吸管少量多次饮温开水，每次不超过200ml，总量为6～8h内饮水1 000～2 000ml，以术后4h尿量达800ml为标准。巡视时检查饮水情况，对饮水不足的患者分析原因及时给予指导。术后1～2d每日饮水不少于1 500ml。本组中6例患者术后第2天出现血清肌酐上升，一周后恢复正常，1例透析治疗后肾功能恢复至造影前水平。

2.2 血管并发症的观察 由于股动脉粗大，易于穿刺，一直是经皮冠状动脉介入诊治的传统入径，我科高龄急诊手术患者均选择股动脉入路。交接时护士要了解术中抗凝药物用量、穿刺过程是否顺利，严密监测血压，常规建立穿刺部位出血量观察表，动态观察并记录。术后12h内，每30min 1次，12～24h内每小时1次，24～72h每班1次。观察内容包括：（1）伤口敷料有无渗血，及渗血的范围、颜色；（2）皮下有无瘀斑、阴囊有无血肿，如有，记录大小，做好标记；动脉鞘管未拔除时应小心观察；（3）局部有无肿块及搏动感，听诊有无血管杂音；（4）定位测量术肢周径，若30min肢体周径增加＞1cm或接班至交班增加＞2cm，及时报告医生处理；（5）术肢肤色、肤温及足背动脉搏动情况。高危患者如肥胖、高血压、穿刺失败者加强术后巡查，血压逐渐下降可能是内出血的征兆，应注意观察。

高龄患者机体代谢和内环境平衡功能呈生理性退化，皮肤松弛，凝血机制差，血管脆性大，更易发生出血。术后恢复期仍不能放松对出血的观察，伤口愈合后要防止出现假性动脉瘤或动静脉瘘。本组中31例出现皮下瘀斑（30%），5例穿刺点少量出血，给予换药、重新加压包扎后止血。3例肥胖患者术后24h、48h并发假性动脉瘤，其中2例分别行徒手压迫、超声引导下压迫，重新局部加压包扎，减少下肢活动后瘤体闭合。1例在超声引导下瘤体内注射小剂量立止血治疗。

2.3 舒适护理

2.3.1 影响老年患者术后舒适的主要因素 （1）严格平卧与制动导致腰背酸痛；（2）伤口的加压包扎致下肢酸痛、麻木；（3）排尿困难、尿潴留；（4）睡眠障碍。由于股动脉相对较深，术后需压迫20～30min，绝对平卧18～24h。严格平卧及术侧肢体伸直位可使肌肉过度紧张腰背酸痛，部分患者甚至不能忍受。本组患者制动期间92%（94／102）出现程度不等的腰痛、全身疲惫等不适。

2.3.2 护理 在病情允许的前提下适当调整体位，如在穿刺侧肢体伸直的情况下可适当进行左右翻身，术后8h内给予腰部两侧轮流垫小枕减轻腰部压力，活动非术侧肢体，在保证安全的情况下，每隔1h帮助按摩腰背部和术侧下肢，增加患者身体的舒适度，避免因烦躁、大幅度翻身等致穿刺处出血。本组2例患者术后极度烦躁，拒绝配合治疗护理，遵医嘱给予安定等药物治疗。术后8h更换弹力绷带的方向和位置，缩短与局部皮肤的接触时间，可减少皮肤破损、出血的发生率。

2.4 严重的心脏事件监护

2.4.1 血管迷走神经反射 急诊介入治疗术后常规留置鞘管2h，严格床旁交接，注意穿刺侧肢体的制动，避免导管尖端刺激动脉内膜，反射性引起血管迷走神经反射。拔管时术者动作过猛或按压过重，血管腔内压力突然下降或拔管时产生的疼痛超过了患者的耐受性，可导致内脏及肌肉小血管强烈反射性扩张，引发血压急剧下降，心率迅速减慢，剧烈疼痛甚至可导致神经源性休克。拔管前保证足够的血容量，备好抢救物品，拔管时密切监测心率、血压，观察患者面色及表情，若发生恶心呕吐、心率减慢、血压下降等迷走神经反射，立即报告医师停止操作并配合抢救处理。本组8例患者并发血管迷走神经反射，经过积极处理后，全部恢复正常。

2.4.2 严重的心脏事件 支架植入后24h内，急性血栓的发生率约为0.16%[4]。血管迷走神经反射导致的低血压和心动过缓，可使冠脉血流减少，极易导致在球囊扩张部位、支架放置部位出现急性或亚急性血栓形成，特别是对于术前抗凝不完全或术中临时决定进行介入术的病人，可造成心源性休克或猝死。冠状动脉狭窄程度重及冠脉多支病变患者易引起心绞痛，高龄、多只支架置入、手术时间长、心脏储备能力较差、造影剂量过大患者，术后应注意急性左心衰竭的发生。

3 小结

高龄冠心病患者具有冠状动脉病变复杂、介入治疗难度大、合并疾病和手术并发症多的特点，手术成功与否与术者操作的熟练程度有关。掌握老年生理、心理特点，术后早期严密观察病情，细致有效护理，提高抢救意识和技能，可及时发现和杜绝不良事件，减少并发症发生，使手术治疗达到满意效果。

[1]吕树静，陈韵岱.冠脉介入诊疗技巧及器械选择[M].北京：人民卫生出版社，2003：81.

[2]Marenzi G，Lauri G，Assanelli E，et al.Contrast2induced nephropathyin patients undergoing primary angioplastyfor acute myocardial in2farction[J].J Am Coll Cardiol，2004，44（9）：1780-1785.

[3]王海燕.肾脏病学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2008：908.

[4]刘莹，陈庆伟，吴庆，等.老年冠心病介入治疗的疗效和安全性评价[J].中国老年学杂志，2010，30（4）：892.