梗阻性结肠癌58例诊治分析

刘宇飞，朱应乾，武建林

（铜仁地区人民医院普外科，贵州 铜仁 554300）

结肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，临床上以梗阻为主诉而求诊者约占10%～20%[1]。我院自2000年1月至2010年12月共收治结肠癌患者446例，其中结肠癌合并肠梗阻58例，占同期收治结肠癌患者的13%。笔者将其临床资料加以回顾分析，总结该类患者的诊断及治疗经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组58例，男37例，女21例，年龄32～78岁，平均55岁。本组所有患者均有腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气、排便等完全或不完全肠梗阻表现，腹平片提示肠管扩张，有气液平面。梗阻前有排便习惯或性状改变46例，入院时腹部扪及肿块者16例，既住腹部有手术史5例（阑尾切除术3例，剖宫产1例，胆囊切除术1例），术前明确诊断者48例，术中明确诊断者10例。合并一种或几种其他脏器病变者40例，其中合并一种病变者34例（高血压11例，糖尿病10例，慢性肺部疾患6例，前列腺肥大7例），合并两种病变者6例（慢性肺部疾患并高血压3例，高血压并糖尿病2例，慢性肺部疾患并前列腺肥大1例）。20例行钡灌肠检查，28例行纤维结肠镜检查明确诊断，10例行术中剖腹探查。按照Dukes分期，A期0例、B期17例，C期35例、D期6例。病理类型：管状腺癌28例，乳头状腺癌22例，黏液腺癌7例，未分化癌1例。

1.2 手术方式及肿瘤所在部位 本组病例均行手术治疗，行根治性切除42例，姑息性切除10例，单纯结肠造口2例，捷径手术4例。一期切除吻合42例，其中右半结肠切除一期吻合28例，左半结肠切除一期吻合14例。术中发现肿瘤所在部位：回盲部癌6例，升结肠癌16例，横结肠近肝曲癌11例，横结肠近脾曲癌7例，降结肠癌6例，乙状结肠癌12例。

1.3 术后处理 术后根据中心静脉压（CVP）进行补液，监测生命体征、选用广谱有效抗生素、注意纠正低蛋白血症，保持水电解质平衡，必要时给予全胃肠外营养。

2 结果

本组16例患者发生不同程度并发症，总并发症发生率为27.6%，其中发生切口感染11例，肺部感染2例，应激性溃疡1例，切口脂肪液化气1例，粘连性肠梗阻1例，无吻合口瘘及腹腔残余感染发生。术后围手术期死亡2例，死亡率为3.4%，其中1例死于呼吸功能衰竭，1例死于全身多器官功能衰竭。

3 讨论

3.1 诊断 梗阻性结肠癌患者都具有疼、吐、胀、闭等典型肠梗阻症状，但由于梗阻部位低，一般发病较缓慢，腹胀明显，呕吐出现较晚。若是形成闭袢性肠梗阻，患者可不出现呕吐，而表现为阵发性腹痛。大部分患者发病前均有大便习惯改变或黏液血便。根据症状、体征，结合腹部透视、钡灌肠造影及纤维结肠镜等检查，大部分患者均能被明确诊断，但部分患者由于不能耐受进一步检查，还是需要通过急诊手术才能被明确诊断。本组病例腹部透视均可见多少不等液气平面，20例行钡灌肠检查有阳性发现，表现为充盈缺损或狭窄；28例行纤维结肠镜检查明确诊断；术前明确诊断者48例，术中明确诊断者10例。

3.2 手术时机 患者入院时均有不同程度的脱水、电解质及酸碱平衡紊乱、低蛋白血症、贫血等，故术前积极而有效地改善全身情况，纠正内环境紊乱、贫血等，提高手术耐受性，是保证手术顺利进行的先决条件[2]。同时对梗阻部位不明确者，可做进一步检查。但对疑有穿孔或有弥漫性腹膜炎表现者，需要急诊手术。术前准备时间不能拖得太久，因结肠梗阻时胃肠减压往往不能彻底，时间一长可能加重电解质及酸碱平衡紊乱，甚至发生肠管坏死穿孔。我们的经验是若保守治疗有效，可适当延长准备时间，但不超过一周；若保守治疗不能缓解，最长观察时间不超过48 h，一旦出现体温升高或弥漫性腹膜炎等，要随时准备手术。

3.3 手术方式 手术目的是解除梗阻、根治肿瘤及恢复肠管的通畅。目前对于右半结肠癌性梗阻，只要患者的全身情况允许，癌肿未固定或发生广泛转移行一期切除吻合，意见基本一致。对左半结肠癌并梗阻者目前意见仍不统一，主要考虑左半结肠急诊一期切除吻合术发生吻合口瘘的危险，但是分期手术不仅增加患者经济负担，同时还可因肿瘤扩散、转移而丧失手术时机。大量临床资料表明[3]，只要术中正确应用灌洗技术和熟练的吻合技术，左半结肠癌行一期切除吻合术后5年存活率远高于分期手术，且术后吻合口瘘与切口感染率并不高。对那些肿瘤可切除而全身情况差或术前准备不充分的患者，为避免吻合口瘘的发生，采用一期将肿瘤切除，近端或双腔造瘘，二期重建肠道，可提高肿瘤切除率。总之，梗阻性结肠癌手术治疗的术式不一，各有利弊，应根据患者全身情况，肿瘤局部浸润情况及手术者的技术水平等选择“个体化”治疗方案[4]。本组58例患者，行根治性切除42例，姑息性切除10例，单纯结肠造口2例，捷径手术4例。一期切除吻合42例，其中右半结肠切除一期吻合28例，左半结肠切除一期吻合14例，均无吻合口瘘发生。

3.4 术中减压问题 术中彻底减压，是减少术后并发症的重要措施。减压方法有多种，有学者提出[5-6]，由于梗阻性结肠癌急诊手术，无法做术前肠道准备，主张行术中肠道灌洗减少术后吻合口瘘的发生。Lim等[5]将左半结肠癌肠梗阻时进行术中结肠灌洗与单纯进行手法肠减压进行对照，结果显示两者术后合并症的发生率差异无统计学意义，认为对于左半结肠梗阻患者急诊手术时，不必进行结肠灌洗。我们的体会是采用先切断肿瘤近侧的肠管，将近侧肠管直接提出切口外，用挤压的方法直接挤出肠内容物及气体，操作时注意保护切口及周围脏器。这种减压比较可靠，费时又短，操作简单，污染较轻。本组42例患者均采用此方法，无一例吻合口瘘发生。

3.5 围手术期处理 加强围手术管理，对保证梗阻性结肠癌手术的成功是非常重要的。术前重点应对合并疾病作出风险评估和治疗，纠正异常重量指标，改善主要脏器功能，使生命器官在围手术期处于较佳功能状态，提高手术耐受及手术切除率[6-7]。术后保持引流管通畅，待肛门正常排气、排便，日引流量少于30 ml，引流液性质无异常时拔管。鼓励患者早期下床活动，促进肠蠕动恢复，尽早进食、常规扩肛，以减少肠道张力，利于吻合口的愈合。

[1]吴孟超,吴在德.黄家驷外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:1558-1568.

[2]郁宝明.结肠癌所致大肠梗阻[J].普外临床,1988,5:268.

[3]汪建平,詹文华.胃肠外科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2005:782-798.

[4]刘栋才,周建平,袁联文,等.高龄梗阻性结肠癌的外科治疗和围手术期处理(附112例报告)[J].临床外科杂志,2008,16(3):182-183.

[5]Lim J,Tang CL,Seow Choen F,et al.Piospective,ran dom ized trial comparing intraoperative colonic irrigation with manual decompression only for obstructed left sided colorectal cancer[J].Dis Colon Rectum,2005,48:205-209.

[6]曹新志,杨传永.高龄结、直肠癌的外科治疗（附90例临床诊治分析）[J].中国实用外科杂志,2000,20(9):544-545.

[7]Tsugawa K,Koyanagi N,Hashizume M,et al.Therapeutic strategy of emergency surgery for colon cancer in 71 patients over 70 years of age in Japan[J].Hepatogastroenterology,2004,9(44):393-398.