一例右小腿大面积软组织缺损伴胫腓骨开放性骨折患者的术后护理

顾明 王微微 楼燕凤

(南京军区总院骨科,江苏南京210002)

开放性骨折常伴有大面积皮肤或软组织缺损、骨和肌腱外露,易并发感染。临床上促进创面愈合,常用植皮、开放换药等方法,但创面处理仍是棘手问题。我科于2010年3月8日收治一例右小腿大面积软组织缺损伴胫腓骨开放性骨折患者,经过3次手术,取得了满意效果,现报告如下。

1 病例介绍

患者,女,20岁,于2010年2月21日不慎遭遇车祸,致右下肢疼痛,出血,活动受限,大面积软组织缺损及骨外露。急送入当地医院求治,拍片示:右胫腓骨粉碎性骨折。当时急行右下肢清创探查外固定支架固定加人工皮覆盖术。术后患肢出现大面积软组织坏死,并且伴有大量脓性分泌物形成,当地医院拟行截肢治疗,患者拒绝,为进一步诊治,于2010年3月8日患者以“右下肢毁损伤”收入我科。病程中患者无畏寒、高热,无明显消瘦、盗汗、纳差、二便正常。专科检查:右下肢创面敷料包扎外观渗液较多,外固定支架固定稳定,右大腿后侧,小腿大面积软组织缺损,创面有黄色分泌物形成,有腥臭味,右大腿中段前侧可见一直径约1 cm窦道形成,内有脓性分泌物渗出,窦道深及骨质,且右大腿前侧可见2个缝合创口,创口稍红肿,有脓性分泌物渗出,右小腿软组织缺损处仅有后侧肌群与胫骨两端相连,胫骨大部分外露并且可见胫骨中上段粉碎性骨折,用克氏针固定,右踝功能完全受限,趾背触及末梢血运较差,足背动脉未触及,胫后动脉触及不明显,足背皮感明显减退。患者入院后完善相关检查,予创面局部无菌换药,肠内营养支持治疗,排除明显手术禁忌症后于2010年3月19日在硬膜外麻醉下行右下肢创面清创加负压封闭吸引引流(VSD)加局部取皮植皮术,术后抗感染及支持等治疗。术后一般情况可,生命体征平稳,病情稳定。右下肢创面处肉芽组织生长良好,原组织缺损处大部分被肉芽组织覆盖,局部渗出较少,植皮处大部分已成活。胫骨远端外固定支架处部分骨质坏死,骨缺损达16 cm。于2010年4月23日再次在硬膜外麻醉下行右小腿毁损伤清创植皮加VSD覆盖术。手术顺利,术后恢复可。术后抗炎支持治疗,经过换药,创面大部分愈合。仅右小腿远端胫前少量创面发黑,于2010年6月4日在硬膜外麻醉下行右小腿截骨延长外固定支架固定术,手术顺利,术后给予补液,抗炎,肠内营养支持治疗。术后10 d开始每日延长1 mm,分4个时段进行。患者无不适主诉,创面大部分愈合,仅右小腿远端胫前少量创面发黑,术后康复,坐轮椅于2010年7月8日顺利出院,患者共住院123 d。

2 护理

2.1 负压封闭引流护理

2.1.1 保持有效引流 保持引流系统的密闭,保持负压值在有效范围内。术毕患者安返病房后立即接中心负压吸引,维持压力为0.017～0.06 mPa[1],24 h不间断负压吸引。合适的负压可以起到充分引流的作用,保持引流的通畅,防止皮下积血、积液,防止皮瓣张力过大,迅速控制感染、避免交叉感染和院内感染,促进肉芽生长。每日晨6:00更换引流装置,保持操作过程的无菌状态,为防止引流液逆流,先用止血钳夹住引流管,关闭负压源,更换引流底液,重新安装引流瓶完好后,松开钳夹,打开负压源,观察负压源恒定无漏气。在操作过程中引流管不能高于创面,观察引流液颜色、性状、量及气味,并做好记录。

2.1.2 加强观察 VSD位于患者易压迫的右小腿部位,经常更换患者体位,用软枕等将其垫高、悬空,防止VSD的引流管受压迫或折叠,而阻断负压。保持体位的舒适,注意观察肢端血循环。在使用VSD期间,我们主要观察:(1)负压源的负压力是否在规定范围内;(2)VSD材料是否塌陷;(3)引流管管型是否存在[1];(4)有无大量新鲜血液被吸出;(5)观察负压值、末梢血运、在位通畅,2 h巡视一次,护士签名,这样可以督促我们护士按时巡视,可以及早的发现问题,避免医疗事故的发生。

2.2 外固定支架管理 患者使用的是Ilizarov,Ilizarov支架结构复杂,操作要求精细。重点观察支架有无松动,向患者说明不应随意扭动调整。需严格按照医嘱确定的时间、方法对支架进行延长。保持固定针周围的清洁可以有效防止感染。术后2 d内针眼处有渗血,给予更换敷料。术后最初几天对于建立健康的针道很重要,用无菌敷料包扎,至固定针周围干燥用纤维包裹,并保持针眼周围干燥。开始矫形延长肢体后钢针有可能切割皮肤,但由于每日延长的范围有限,对患者没有太大影响。术后第2天可进行股四头肌的等长收缩活动及患肢膝、踝关节的主、被动活动,活动强度以伤口疼痛能够耐受为宜。告诉患者进行早期功能锻炼的意义:促进骨折愈合,缩短骨折愈合时间;防止关节粘连、肌肉挛缩等骨折并发症的发生。具体方法:踝关节跖屈10 s后放松,再背伸10 s放松;踝关节旋转活动运动,10～20次/组,3～4组/d,以病人耐受为宜。膝关节在无痛范围内有节律地进行屈伸运动。

2.3 肠内营养支持 (1)每日更换营养液输注器,由于能全力肠内营养液营养成分高、黏稠,容易造成物质沉积而阻塞管腔,在输注过程中,每2 h用37℃左右温开水10～20 ml冲洗胃管1次,保持通畅,每次输注前后以温开水20 ml冲鼻胃管后封管,防止营养液残液堵塞管腔;(2)妥善固定鼻胃营养管非常重要,鼻翼、耳垂处要妥善固定,防止滑脱移动、扭曲,防止因牵拉等意外因素而脱落,影响肠内营养的进行和让患者承受再次置管带来的痛苦,并在胃管上贴好标识,写上置管时间、长度;(3)保持营养管体外部分的清洁和每日测量营养管体外部分的长度,观察营养管有无脱出;(4)用输液加温器行营养管局部加温至15℃左右,避免营养液过凉刺激肠道;(5)口腔的护理:每天用生理盐水棉球清洗口腔,经常用温开水漱口,以保持口腔湿润,防止发生口腔炎或感染[2]。

2.4 疼痛的护理 术后24 h内,患者疼痛剧烈,遵医嘱采用杜冷丁50 mg加非那根25 mg肌注,止痛效果好,降低疼痛引起的不良反应,让患者舒服、愉快,促进机体的康复。患者术后常有中度疼痛,尤以夜间为甚。患者精神紧张和焦虑常使痛阈降低,疼痛加重,遵医嘱予曲马多片 0.1 g口服,2次/d, 8∶00～16∶00给药。告知患者疼痛的及时控制是非常重要的,疼痛长时间得不到有效缓解,会影响睡眠、食欲、降低病人抵抗力,延缓创面愈合。患者有时不按时服药,应耐心与患者沟通,告知按时服药非常重要,它可以持续缓解疼痛,维持有效的血药浓度,提高机体耐受力,从而提高生活质量,慢性疼痛的减轻对创面愈合也有积极作用。患者按时服药期间无疼痛至轻微疼痛,止痛效果好。

2.5 基础护理 患者长期卧床,床铺应保持清洁、干燥、平整、无渣屑,我们将床旁留有放置日常生活用物的地方,放有书、游戏机、零食、喝水杯等以便患者取用,使其感觉方便、舒适、安全;每2 h翻动1次体位,并用湿热毛巾擦洗皮肤,用手掌自下而上、自外而内轻轻叩击患者背部,可以减少肺部感染与压疮发生。每天做好患者的口腔护理,经常用温开水漱口,清洁口腔,早晚刷牙。每次便后清洗会阴部,经常用温水擦洗,保持干燥,有利于减少尿路感染等并发症,减轻和减少患者的痛苦,提高其生活质量。

2.6 心理护理 该患者经历突发外伤,首次手术又不成功,转来我院治疗。刚入我科时,患者对治疗充满信心,但是在主任查房后,提及疾病的严重性和不能立即手术时,患者情绪上有了波动。患者创面大量渗液和坏死组织有臭味,以及换药时引起的剧痛,使患者一度失去治疗的信心,甚至有放弃治疗的念头。为此我们采取下列措施:了解患者的心理需要,告诉患者此病的发生、发展和转归的过程。与患者家属沟通,了解患者受伤、外院治疗的经过以及家庭状况等,赞叹患者当时能从车底自救的毅力,每次换药、更换床单时,提前30 min给患者使用止痛剂减轻因换药引起的疼痛,护理操作时询问患者的感觉。因使用止痛剂却不能完全缓解疼痛而流露出对治疗失去信心时,我们握住患者的双手,及时给予鼓励。每次换药后及时告诉家属伤口愈合情况,建立良好的家庭支持。经常鼓励患者做力所能及的事,独立完成梳头、翻身、穿脱病员服。使其感受到自己生存的价值,坚定生活的信心[3]。通过共同的努力,患者重新鼓起了生活的勇气,不良情绪很快得到控制。

2.7 植皮创口的护理 绝对卧床休息,固定患肢并抬高。严密观察皮瓣的色泽、温度及毛细血管充盈时间、肿胀程度。室温保持在25～27℃,湿度在50%～60%,以免室温过低造成微血管痉挛影响皮瓣血供。术后24 h内每1～2 h:(1)用指压法观察一次皮瓣的颜色,以测定皮瓣毛细血管的充盈反应; (2)用皮温计测皮瓣温一次,以监测皮肤温度是否在33～35℃,患者术后3 d无异常,改为4～6 h测一次,并记录。伤口接通负压引流管,并保持引流管在位通畅,观察引流液体的色、质、量并记录。

2.8 骨延长的护理 患者术后10 d开始进行患肢肢体延长,延长时要求操作时间精确,没有遗漏。建立了延长进度时间卡片,每次延长后都认真登记。延长进度是每日4次,每次0.25 mm,全天延长1 mm,即螺母在罗纹杠转动1圈。延长过程中检查Ilizarov支架及钢针的松紧度,螺丝帽有无松动。伤口敷料有渗液、渗血,及时更换,保持敷料清洁、干燥。保护好外固定器周围的皮肤,用75%酒精擦拭针孔,2次/d,局部渗出结痂,形成一个保护层,不能去除。

2.9 家庭康复指导 出院时为患者制定合适的功能锻炼计划,按照计划循序渐进,告诉患者锻炼时的技巧,进行患肢关节主动及被动运动,以主动活动为主,劳逸结合。掌握每日1～2次钢针清洁消毒方法,保持针道及周围皮肤的清洁干燥,预防感染。发现针道脓性分泌物较多时要及时到医院就诊。向家属说明饮食对骨愈合的作用,合理膳食,多食高热量、高蛋白和高钙食物,保持心情愉快,增加机体的抵抗力,促进骨愈合。2月后门诊拍片复查,掌握骨愈合进度,进一步指导功能锻炼。患者出院时指导患者及家属调整环形外固定支架,说明保持外固定器支架各部位正确连接的重要性,演示正确的操作步骤。先由护士调节给患者及家属看,直至学会,每日延长1 mm,分4个时段进行,直至截骨端与胫骨远端接触。保持患者与治疗医生和护士的联系,建立医患联系卡。护士在患者出院的第1、2周及以后每隔2～4周,通过电话了解患者的情况。

[1] 缪霜霜,涂小群,沈斌.开放性骨折合并软组织缺损的负压封闭引流治疗及护理体会[J].护士进修杂志,2010,25(5):463-465.

[2] 刘维,陈萌.肠内营养管在营养治疗过程中的观察与护理[J].护士进修杂志,2009,24(2):136-137.

[3] 胡永年.医学心理学[M].北京:中国医药科技出版社,2000: 133-134.