循证护理的理论与实践

卢惠娟

(复旦大学护理学院,上海 200032)

循证护理的理论与实践

卢惠娟

(复旦大学护理学院,上海 200032)

循证护理 伤口清洗 清洗压力

伤口清洗溶液、压力和方法的选择与应用

3 相关证据

3.1 评估

3.2 伤口清洗

3.2.2 清洗伤口的压力 系统评价结果发现,对于成人和儿童的撕裂伤及其他创伤性伤口,674 mmHg(89.63 kPa)的冲洗压力对于减少伤口的感染和炎症发生都是有效的(Ⅱ级证据)。低于 415 mmHg(55.16 kPa)的冲洗压力对于降低伤口细菌计数是无效的(Ⅲb级证据)。高压冲洗能清除伤口中的小微粒、细菌和沙粒,而低压注射器冲洗,尽管有大量的冲洗液,仍不能有效移走微粒(如细菌),但对大的异物,如被分离出来的坏死组织却有明显的作用。尽管高压冲洗有其优势,然而高压冲洗却能造成侧面液体传播、组织的损伤等副作用。

有3项RCT研究了伤口清洗时选择不同的压力对清洗效果的影响。其中第1项RCT比较的是针头注射器冲洗法和球茎注射器冲洗法的效果。第2项RCT比较了被称为Port冲洗装置和Cap冲洗装置的两种新型伤口冲洗装置对伤口清洗的效果,这两种新产品都和一个能容纳1 000 ml液体的容量瓶相连接。第3项RCT比较了分别用加压罐进行冲洗和用30 ml注射器带20号针头进行冲洗对伤口的影响。

3.2.2.1 674 mmHg(89.63 kPa)与3 mmHg(0.34 kPa)冲洗的比较:一项 RCT的总样本量为335例,伤口均为24 h内的创伤性伤口,结果显示,用674 mmHg(89.63 kPa)(12 ml注射器带22号针头)进行冲洗组患者的伤口炎症发生情况(P=0.034)和伤口感染发生率(P=0.017)均显著低于用3 mmHg(0.34 kPa)(球茎注射器)进行冲洗组。但是,该研究中对于炎症和感染的标准并没有进行客观界定,而且两组所用的冲洗液量和冲洗方法也有所不同,在对此研究结果进行评价时应考虑到这些因素对结果的影响。

3.2.2.2 415 mmHg(55.16 kPa)加压罐冲洗与415 mmHg(55.16 kPa)30 ml注射器20号针头冲洗进行比较:清洗伤口时用415 mmHg(55.16 kPa)的压力对于伤口清洗有很好的效果。一项RCT试验将535例撕裂伤患者随机分为两组,分别对伤口用加压罐进行冲洗和用30 ml注射器带20号针头进行冲洗,压力均为415 mmHg(55.16 kPa),比较两组伤口的冲洗时间和伤口感染率。结果显示:尽管两组患者在伤口并发症发生率上差异无显著意义(P=0.50),但用压力罐进行冲洗的这一组所用冲洗时间要少于用30 ml注射器带20号针头进行冲洗的时间,差异有显著意义(P＜0.000 1)。

3.2.2.3 415 mmHg(55.16 kPa)加压罐冲洗与3 mmHg(0.34 kPa)球茎注射器冲洗的比较:研究发现,使用415 mmHg(55.16 kPa)进行冲洗比用3 mmHg(0.34 kPa)进行冲洗更能有效减少伤口细菌数。

3.2.2.4 104 mmHg(13.79 kPa)Port冲洗装置与78 mmHg(10.34 kPa)Cap冲洗装置的比较:一项RCT研究将205例有伤口的患者随机分为两组,一组运用Port装置进行冲洗,另一组运用Cap装置进行冲洗,两种冲洗装置各自接有一个装有1 000 ml生理盐水的容器,运用Port装置进行冲洗的冲洗压力为104 mmHg(13.79 kPa),运用Cap装置进行冲洗的冲洗压力为78 mmHg(10.34 kPa)。结果显示:两组伤口感染率差异无显著意义(P＜0.356),但用这两种装置进行伤口冲洗的每次冲洗时间均是4 min,比传统的运用针头或注射器进行冲洗节省了时间。

3.2.3 清洗伤口的方法

3.2.3.1 用带有18～20号针头的注射器冲洗与用纱布擦拭进行比较:一项对照研究显示,一组用带有18～20号针头的注射器进行伤口冲洗,另一组用纱布进行伤口擦拭,两组在伤口感染率方面差异无显著意义(P=0.28)。然而,冲洗组在拆线时表面愈合情况比另一组好。

3.2.3.2 淋浴和不淋浴进行的比较:术后伤口进行淋浴并不会增加感染率,也不会降低愈合速度,患者反而会由于清洗而感到舒适和健康(Ⅰ级证据)。4项RCT研究(n=484)比较了两组手术后分别予以淋浴和不予以淋浴患者的伤口感染情况。结果显示,淋浴组和不淋浴组在伤口感染率和伤口愈合率方面差异无显著意义。然而,有两项研究提到,进行淋浴组患者由于保持了良好的卫生状况而感觉更为健康和舒适,因此希望能进行淋浴。但是,关于是否对于慢性伤口和溃疡进行冲浴应保持谨慎。

3.2.3.3 涡流式冲洗:涡流式冲洗(whirlpool therapy)和患者自控止痛疗法(PCA)相结合,可以缓解患者伤口疼痛和促进伤口愈合(Ⅲb级证据)。与单纯的涡流式冲洗相比,涡流式冲洗后给予强力冲洗,可以显著降低静脉机能不全性溃疡患者伤口表面的细菌数(Ⅳ级证据)。一项研究调查了涡流式冲洗对腹部手术后患者伤口疼痛缓解和伤口愈合的影响,其中在手术后72 h内同时接受涡流式冲洗和患者自控止痛法(PCA)的患者(n=31),在缓解伤口疼痛和伤口炎症发生情况方面都要优于不给予上述措施的另一组患者(n=32)。

4 建议与应用

4.1 评估 包括患者的受伤史,评估全身表现、局部表现及心理评估。患者摔伤致右小腿部撕裂伤,为开放性污染伤口。全身一般情况尚可,营养中等,生命体征平稳,无糖尿病、高血压及其他慢性疾病,无药物过敏史,心理上有焦虑。

4.2 清洗伤口的溶液 用于伤口清洗的药液首先选择纯净水、生理盐水,还可选择蒸馏水、碘伏、普鲁卡因乙醇、等渗盐水、Shur Clens溶液等。

4.3 清洗伤口的压力 由于患者的伤口是急性开放性污染伤口,因此,伤口冲洗的压力选择≥415 mmHg(55.16 kPa)的高压冲洗,可选择应用 674 mmHg(89.63 kPa)12 ml注射器带22号针头或415 mmHg(55.16 kPa)加压罐冲洗。

4.4 清洗伤口的方法 选择冲洗法而不用纱布进行伤口擦拭。另外,还可选用涡流式冲洗和患者自控止痛疗法(PCA)相结合,以缓解患者伤口疼痛和促进伤口愈合。

资 料 来 源

[1]Ritin F,Rhonda G,Cheryl U.Effectiveness of solutions,techniques and pressure in wound cleansing(Systematic Review)Second publishing[M],JBI Reports,2004,2:231-270.

附录:本节所依据的证据分级系统(JBI,2002)

Ⅰ级证据:证据来自对所有相关的随机对照试验的系统评价。

Ⅱ级证据:证据来自于至少一项设计严密的随机对照试验。

Ⅲa级证据:证据来自设计严密的类随机对照试验。

Ⅲb级证据:证据来自于有对照组的队列研究、病例对照分析研究或时间序列研究。

Ⅲc级证据:证据来自设有历史对照的比较性研究,或无对照的时间序列研究。

Ⅳ级证据:证据来自于个案分析。

(待续)

Evidence based nursing Wound washing Pressure of washing

卢惠娟(1968-),女,福建南靖,硕士,副教授,研究方向:临床护理、护理教育

R471

A

1002-6975(2011)15-1347-02