累及右心房静脉内平滑肌瘤切除术5例的手术配合

郑国娣，汪巧萍，滕月萍

（杭州市第一人民医院，浙江 杭州 310006）

静脉内平滑肌瘤是少见的疾病，是子宫肌瘤向脉管内生长或脉管壁本身平滑肌组织增生突向管腔内的肿瘤，容易复发、转移。累及右心房时患者出现右心功能不全的一系列症状，如心悸、气短、下肢水肿、肝肿大、腹水、胸水以及心脏杂音等，严重者出现微循环障碍致晕厥或猝死。手术是治疗静脉内平滑肌瘤最主要的方法［1］。2003年6月至2010年8月，本院对5例累及右心房静脉内平滑肌瘤行切除术，现将手术配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组5例，均为女性，年龄39～54岁，平均年龄46岁；心功能（NYHA）［2］Ⅲ级2例、Ⅱ级3例；双下肢水肿、腹水、肝肿大2例，盆腔占位3例；影像学检查均显示下腔静脉、右心占位；3例有子宫切除术史，1例有子宫肌瘤剔除史。

1.2 手术方法 在全麻下行胸腹联合手术，手术分两组进行，胸腔组经上腔静脉单根插管并套带、主动脉插管；腹腔组开腹，游离部分下腔静脉及左侧髂总静脉并套带。手术探查发现右心房肿块连至整个下腔静脉、髂总静脉及左髂内外静脉时，体外循环阻断主动脉血流，胸腔组打开右心房，见肿瘤突入右心室底，腹腔组见下腔静脉、左髂总静脉全部、右髂总静脉部分、左髂内静脉部分充满肿瘤组织，下腔静脉内肿瘤为圆柱状，总长25～45cm。在体外循环、心脏停搏情况下行腔静脉和心脏内肿物切除或拔除术，以及血管修复术。心脏复苏后，彻底止血，放置引流管，清点用物无误后逐层关闭。

1.3 结果 5例患者顺利完成手术，症状缓解，复查心超未见明显异常后出院。随访3月～5年，心功能明显改善，其中Ⅰ级4例、Ⅱ级1例。

2 护理配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 术前1d手术室护士到病房访视患者，查阅病历，了解患者病情和手术方式；评估患者心理状况，视情进行心理疏导，讲解血压、情绪对疾病的影响，使患者消除负性心理；嘱患者注意休息和保暖，防止感冒。

2.1.2 手术器械及物品准备 安排好百级层流手术间；术前1d检查高频电刀、胸骨锯、体外循环机、体外循环常规器械、中心供氧、除颤仪、中心吸引、变温毯、各种缝线及各种药物等，以确保手术安全进行。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合

2.2.1.1 置管 患者入室后，在左上肢建立1条外周静脉通道，做麻醉诱导，配合麻醉师置管（颈内静脉穿刺置管，用于术中给药及测中心静脉压，桡动脉或足背动脉置管行有创动脉血压监测）。麻醉后留置导尿管，并妥善固定。

2.2.1.2 药物准备 配制等渗盐水500ml＋肝素50mg混合液用于血管内冲洗，防止血栓形成，按医嘱准备冷灌注液、肝素和鱼精蛋白，严格按体重计算药物用量，肝素按体重3mg／kg，鱼精蛋白总量为肝素总量的1.5倍。

2.2.1.3 手术体位安置 安置患者仰卧位，胸背部垫一长软枕，双上肢放置于身体两侧，双腿伸直；注意患者皮肤避免与金属接触，防止因漏电导致灼伤。

2.2.1.4 术中配合 手术开始前，再次检查电刀、胸骨锯等性能，根据手术需要及时调节电刀、电凝的输出功率，一般心外操作时电凝功率为40W，心内操作时＜25W。术中密切观察手术进展，根据手术进程及时供应台上所需器械、物品及药液，当切开主动脉时，为了预防血栓形成，将手术床摇至头低位，协助医生在手术野吹入CO2，防止术后气栓形成。配合手术进程调节房间及变温毯温度，在手术开始时，先用变温毯冰水循环使体温降低，体外循环运转后血液继续降温，当鼻温达到15°C、直肠温度达到20°C，提醒灌注师及手术医生观察心肌有无收缩，避免血液成分受损和心肌受损；行降主动脉阻断时，将室温降到18°C，冰帽和冰袋分别置于患者头部及颈动脉搏动处，以降低脑组织代谢，减少耗氧量，提高脑细胞对低氧的耐受性，预防脑水肿；复温速度不宜太快，注意控制变温水箱与鼻咽温差在10°C以内，以免温差太大发生气栓。做好尿量、尿色与体温的监测，及时更换尿瓶。

2.2.2 器械护士配合 准备无菌手术器械，并提前30min洗手上台，再次检查器械灭菌效果，整理手术器械，检查一次性物品准备是否齐全。和巡回护士认真清点手术器械、物品。协助医生铺巾，将电刀、吸引器固定在合适位置，并检查性能。胸腔组器械护士术中配合：手术开始，将20号刀片递给手术医生切开皮肤、皮下组织、肌层，深达胸骨，电凝止血；递胸骨电锯，沿胸骨正中切开胸骨，骨蜡止血；递分离剪、电刀切开心包，5号线大圆针悬吊心包，心撑撑开，暴露切口，经上腔静脉单根插管并套带，主动脉插管，递4－0普洛灵线在主动脉管作荷包，放置冷停跳针、腔房管、左心房减压管，和体外组医生核对管道无误后开始体外循环；心搏停止后，递11号尖刀切开右房壁，递小眼睑拉钩暴露切口，见到实质性肿瘤从下腔静脉入口经三尖瓣入右心室，递分离剪松解肿瘤周围侧支静脉，递4号线、中园针缝扎或带线结扎，协助医生横断肿瘤往右房向上拉出，递肝素盐水边拉边冲洗，检查切口无明显出血，递3－0普洛灵线缝合右心房，开放主动脉后心搏自动恢复，排除心血管内的气体，细致检查各吻合口无漏血、无特殊情况，递鱼精蛋白中和肝素，拔除体外循环插管，止血，放置胸腔引流管，与巡回护士清点用物，无误后逐层关闭。腹腔组器械护士术中配合：递刀切开腹白线，进腹腔探查，游离下腔静脉、左侧髂总静脉及髂内静脉起始部（浅部组织递血管钳加分离剪分离，位置较深的组织递胸腔钳及长分离剪，用4号线带线结扎止血），并用粗鲁米尔（石蜡油润滑过）套带备用；递刀在脐水平横行切开下腔静脉，头部缝2道7号线牵引，协助医生阻断左髂内、髂外静脉，于髂内、髂总静脉汇合处前壁再横行一切口，递分离剪松解与静脉壁间黏连后从上方提拉，肿瘤逐渐松解被拉出，递5－0普洛灵线连续缝合上述静脉切口，检查各切口无出血，于右侧肝区放置1根引流管，清点无误后逐层关闭腹腔。

2.3 术后处理 手术完毕，在关闭仪器电源前，先将相关仪器大小调节按钮调至最小；拆除胸骨锯时应防止线路折断，用过的器械先用清水反复冲洗血迹，再浸泡适酶中溶解有机物，然后再用清水冲净，擦干上油，高压灭菌备用。

3 小 结

累及右心房的静脉内平滑肌瘤切除术具有手术复杂、手术时间长、操作人员多等特点，因此，对手术配合要求较高。术前做好患者访视，缓解患者不良情绪，同时完善各项准备；术中巡回护士与器械护士密切配合医生手术，做好器械、物品及药液传递，加强病情观察，严密控制手术间及变温毯温度，以保证手术顺利进行。

［1］张海燕，盛修贵，李慧芹，等.子宫静脉内平滑肌瘤术后远处转移3例［J］.中国肿瘤临床，2007，34（18）：1067－1068.

［2］Castelli P，Caronno R，Piffaretti G，et al.Intravenous uterine leiomyomatosiswith with right heart extension：successful two－stage surgical removal［J］.Ann Vasc Surg，2006，7：324－326.