肝硬化上消化道出血的介入治疗与护理

周雪飞,王兴清

(义乌市中心医院,浙江义乌 322000)

胃底和食管静脉曲张是肝硬化门静脉高压时门脉系统与腔静脉之间的一支重要侧支循环,曲张静脉破裂出血有出血量大、再出血率高、死亡率高之特点,是内科危急症之一。经皮肝穿刺胃冠状静脉栓塞术(PTVE)是通过穿刺肝内静脉分支,送入导管到曲张静脉进行栓塞,达到治疗急性胃底和食管静脉曲张破裂出血及门静脉高压的目的[1]。2007年7月至 2010年1月,本院消化内科对25例肝硬化上消化道大出血患者行介入治疗,效果较好,现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组25例,男17例,女8例;年龄41～62岁;肝功能Child-Pugh评级[2],A级 5例,B级16例,C级4例;临床表现为反复多次出血,其中3例伴有腹水;5例在胃镜下食管静脉套扎术后再出血,6例经药物治疗无效,14例行三腔二囊管压迫止血无效;均急诊行PTVE治疗。

1.2 治疗方法 利多卡因局部麻醉下,24例在右腋中线第7～10肋间经皮肝穿刺门静脉右支,1例经皮脾穿刺,成功后置入5 F血管鞘,送导管至脾静脉主干远端造影,注入造影剂总量12～16 ml,注入速度4～6 ml/s,显示曲张静脉血管的部位、范围、数量和程度后,导管超选择插管至胃冠状静脉,行胃冠状静脉造影,了解胃底食管静脉曲张的程度及血流情况。在X线透视下经导管注入无水乙醇8～20 ml及明胶海绵颗粒,造影复查直至曲张静脉血流完全消失,选择合适直径的纤毛钢圈,放置于胃冠状静脉内及起始部。用同样方法栓塞可能存在的胃后和胃短分支,造影复查直至曲张静脉血流完全消失。最后用明胶海绵条或纤毛钢圈封闭肝实质穿刺通道。

1.3 结果 25例介入治疗获成功,急诊止血率100%,其中1例经皮脾穿刺患者出现血管鞘带出意外,因穿刺道及腹腔出血和全身情况差,4 d后死于肝功能衰竭;出现穿刺道疼痛15例、无水乙醇栓塞剂反应17例。随访6月,无再出血;随访7～12月,再出血2例,均为黑便,但出血量比介入治疗前明显减少,经内科保守治疗好转。

2 护 理

2.1 介入治疗前护理

2.1.1 急救处理 开放中心静脉补液,按医嘱补充血容量;应用三腔二囊管压迫止血,根据出血部位选择胃气囊充气或胃气囊加食管气囊充气,如气囊压迫下仍出血,或压迫时出血停止、放松气囊后再发出血且出血量大,积极评估患者情况,对符合介入治疗适应证患者[3],按常规准备后带三腔二囊管送介入治疗。本组均符合介入治疗适应证,其中14例带三腔二囊管。

2.1.2 心理护理 呕血、便血的不良刺激以及介入治疗知识的缺乏,使患者出现恐惧心理。护士与患者及家属沟通,告知介入治疗的方法及可能发生的并发症,以减轻其恐惧心理,增加自信心。

2.2 介入治疗中护理 协助患者平卧于治疗床上,妥然固定输液装置,确保输液通畅,根据血压调节输液、输血速度。严密监测生命体征,倾听患者主诉,及时判断和处理各种意外情况,如出现咳嗽、胸闷时,警惕肺部异位栓塞可能,立即停止治疗,予吸氧、保持气道通畅等处理;出现腹痛、血压下降时,警惕出血可能;出现疼痛和一过性烧心痛及酒醉状脸红,为无水乙醇反应,进行对症处理。带三腔二囊管患者进行介入治疗时,如无出血,放松三腔二囊管牵引,如出现呕血或解大量暗红色血便,予持续牵引。本组1例栓塞后处理脾穿刺道过程中,因患者躁动带出血管鞘,并发腹腔出血,经气管插管、应用升压药及脾动脉栓塞成功后送ICU治疗;5例出现恶心、呕吐,协助患者头偏向1侧,予心理安慰,不适症状渐消失;15例出现不同程度的疼痛,予安慰、吸氧等处理后好转;17例出现不同程度无水乙醇反应,治疗结束症状消失;3例带三腔二囊管进行介入治疗的患者出现呕血及解大量暗红色血便,予正确牵引后末再出血。

2.3 介入治疗后护理 嘱患者平卧或健侧卧位24 h,轴线翻身,穿刺部位纱布加压弹力绷带包扎;嘱患者避免剧烈咳嗽、活动和用力排便;观察穿刺局部有无出血、渗血,监测生命体征,观察有无腹痛、腹胀、头晕、面色苍白等症状及腹部体征,记录24 h尿量;按医嘱补液,促进造影剂排泄;三腔二囊管放气放松牵引,观察12 h无再出血可拔除;常规禁食2 d,无胃肠道反应后按医嘱尽早进食,进少渣、易消化的半流质,逐渐过渡到软食,限制蛋白质摄入,禁食高纤维的根茎类和生、冷、坚硬粗糙食物及强刺激性调味品;按医嘱服心得安或心痛定、消心痛,以降低门静脉压力,预防出血。本组24例介入治疗后消化道出血止,生命体征稳定,好转出院。

3 小 结

肝硬化患者出现胃底和食管静脉破裂出血是造成肝功能短期内急剧恶化、死亡的主要原因,有效处理胃底食管静脉曲张是控制出血、预防再出血、降低死亡率的重要步骤[4]。PTVE是治疗上消化道出血的有效方法,护理重点为治疗前做好充分评估,采取积极有效措施为栓塞术赢得时间;治疗中、治疗后严密观察病情,同时做好健康宣教,取得患者配合,以减少并发症和再出血的发生,从而保证介入治疗的成功。

[1]胡元明,谢宗贵,单鸿,等.经皮经肝食管胃底静脉曲张栓塞术的临床应用[J].中华放射学杂志,2005,39(7):736-739.

[2]尤黎明,吴瑛,内科护理学[M].第4版,北京:人民卫生出版社,2006:233.

[3]彭栋,徐德福,荣旗.门脉高压上消化道出血介入治疗的临床应用[J].中华现代影像学杂志,2008,5(6):533-535.

[4]李忠福,付汉中,苏东峰.经皮经肝食道胃底静脉曲张栓塞术的临床应用[J].实用医技杂志,2008,15(29):4150-4151.