腹腔镜肾折叠术治疗肾盂输尿管结石合并重度肾积水的围术期护理

2011-04-08何丽娟洪泼嫒余小红

护理与康复 2011年5期

何丽娟,洪泼嫒,余小红

(淳安县第一人民医院,浙江淳安 311700)

肾盂、输尿管结石梗阻后可致肾积水,长期梗阻可致肾功能不可逆的损害,故主张尽快解除梗阻。腹腔镜治疗肾盂、输尿管上段结石具有切口小、患者损伤小、康复快、痛苦轻等优点[1]。2009年1月至12月,本院外科对15例肾盂输尿管结石合并重度肾积水患者实施腹腔镜经腹腔途径切开取石加肾折叠手术治疗,疗效满意,现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 临床资料本组15例,男10例,女5例;年龄25～45岁;肾盂结石5例(左侧3例,右侧2例),输尿管上段结石10例(左侧6例,右侧4例),均伴重度肾积水;3例伴肾下盏多发结石,结石3～8颗,结石长度5～32 mm;合并对侧肾萎缩肾功能减退 4例(Cr 338.2～ 586.5 μ mol/L)。

1.2 手术方法患者均全麻气管插管,健侧卧位,采用腹腔镜下经腹腔肾盂、上段输尿管切开取石,取出结石后,在输尿管内置入双J管,缝合输尿管切口及肾切口,再行“W”型肾折叠缝合术,将菲薄的肾皮质折叠缝合,使肾皮质内翻,肾脏体积缩小。缝合时将肾脏中下极皮质向上极缝合悬吊,使肾下盏抬高以利引流。冲洗创面,自腋前线处套管置肾周引流管1根,退出套管。缝合切口。

1.3 结果所有患者结石均取出。13例术后2～4 d拔除肾周引流管,2例分别出现内出血及尿漏,经治疗后痊愈,术后9 d拔管。术后均按时经膀胱镜取出双J管。4例术后出现不同程度皮下气肿,于术后2～4 d消失。术后住院5～7 d,平均 6 d。4例对侧肾萎缩肾功能减退患者,术后3 d Cr开始下降,术后14 d基本恢复正常,平均恢复正常时间11.5 d。随访5个月,患者无并发症发生,5个月后做ECT、IVP检查见肾脏体积缩小,注射造影剂后30 min内见造影剂排泄通畅。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理由于腹腔镜肾折叠术是一项新兴技术,患者对手术方法、治疗效果心存疑虑。因此,充分了解了患者的心理状态,向其讲解手术过程、方法、安全性及先进性,消除患者疑虑,减轻恐俱心理。

2.1.2 完善检查及治疗做好各项专科疾病的术前检查及常规检查,特别重视凝血机制检查;积极治疗内科基础疾病,以达到手术治疗的需求;常规胃肠道准备;因长期结石患者常合并感染,手术前用广谱抗生素治疗1～7 d,并同时行血、尿细菌培养。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察了解患者麻醉、手术方式、气腹压力及时间和术中出血、输液、输血及尿量等情况;术后24 h心电监护,严密监测脉搏、呼吸、血压、脉搏氧饱和度(SpO2);观察意识、口唇、面色及末梢循环;询问患者有无腹胀、腹痛,检查腹部是否平软及有无腹肌紧张;准确记录尿量,及时发现肾功能急性衰竭发生;每日监测血常规,发现异常或怀疑有术后出血可能时及时报告医生;气管插管、双J管置入及导尿等操作,都可引起感染,因此密切观察患者的体温变化。

2.2.2 一般护理患者麻醉未清醒时去枕平卧、头偏向一侧,防止窒息;清醒后给予半卧位,利于引流及渗出液吸收,动员并协助患者翻身,促进肠蠕动恢复;由于腹腔镜手术创伤小,疼痛程度轻,手术当日或次日即可鼓励患者下床活动,以防止肠黏连、静脉血栓等并发症的发生;术后当日禁食,术后1～2 d肛门已排气且无腹胀、呕吐即可进流质,逐渐改为半流质,术后3 d可进普食。

2.2.3 导管护理

2.2.3.1 肾周引流管护理妥善固定肾周引流管,避免引流管折叠、扭曲、受压;每日消毒引流管周围皮肤;观察引流液的量及性状,如每小时引流量超过10 ml,穿刺部位剧烈疼痛,出现淤斑或血肿,应考虑内出血可能[2],立即报告医生;一般2～3 d后引流量＜20 ml/d时即可拔除引流管。本组1例术后3 d下床活动后30 min,引流管内引出300 ml血性液体,考虑有内出血可能,予绝对卧床休息,监测生命体征,使用止血药物,3 d后出血渐止,术后9 d拔除引流管。

2.2.3.2 双J管护理术中放置双J管目的是引流肾盂积液以利肾功能的恢复,促进切口愈合,减少尿漏发生,减轻和预防输尿管狭窄。双J管移位与术中末端未置入膀胱、肾盂腔体积大双J管回缩、术后体位变动及活动有关。嘱患者置双J管期间勿剧烈运动,腰痛时禁止捶打腰部,可采取侧卧位、患侧向上,勿憋尿,定时排空膀胱;术后2 d摄X片检查,了解双J管位置,必要时每周B超复查;手术后4～6周拔双J管。

2.2.3.3 导尿管护理保持会阴部清洁,每日消毒,持续开放导尿管,每天更换引流袋;术后2～3 d导尿管内可引出血性尿液,及时评估血尿性质,如有活动性出血报告医生;向患者及家属解释血尿是因双J管置入后异物刺激致输尿管及膀胱黏膜充血水肿引起,经止血、补液、抗炎治疗可逐渐恢复正常[3],以消除患者及家属的顾虑;术后4 d拔除导尿管,拔管后督促患者勤排尿,取蹲位或站位以降低膀胱内压力,减少膀胱尿液反流至肾盂的机会。

2.2.4 尿漏处理术后肾周引流管内会引出含尿血性液体,与术中残余积液有关,一般术后2 d就明显减少。术后尿漏与术中缝合技术、导尿管过早拔除尿液反流造成上尿路压力增高、术后双J管梗阻等因素有关,而肾积水患者因肾皮质变薄,血供减少,行折叠术后引起皮质尿漏的概率增加,输尿管切口处炎症水肿也会影响愈合。本组1例术后引流管持续引流出200～350 ml淡血性尿液,考虑是尿漏,护理中注意保持引流管及导尿管的通畅,补充液体,保持每日尿液2 000 ml以上,防止双J管内小凝血块阻塞,患者半卧位休息,少量多次输注血浆,经上述处理,术后5 d引出液减至30 ml,术后7 d引出15 ml,术后9 d自解小便无引流液增多后拔除引流管,痊愈出院。

2.2.5 腹腔镜手术的其他处理腹腔镜手术采用CO2气腹,若腹腔内残余的CO2刺激膈神经可引起肩部酸痛,若术中的气腹压力过高,CO2向皮下软组织扩散可引起皮下气肿。有学者报道术后吸氧达12 h有利疼痛恢复,本组患者术后均吸氧10 h,24 h内离床活动,未诉明显酸痛。腹腔镜手术致腹腔内脏器损伤并不少见,术后应严密观察腹部症状及体征,如有无腹痛、反跳痛、腹肌紧张等,及时处理以免漏诊[4]。

2.2.6 出院指导告知患者带双J管期间忌憋尿,勿剧烈活动,减少弯腰下蹲动作,保持大便畅通,防止双 J管移位;多饮水,保持每日尿量＞2 000 ml,达到生理性冲洗作用,防止尿路感染;定期复查肾功能、B超及静脉肾盂造影;按时到医院取出双J管,如双J管在输尿管内留置时间过长,会引起双J管内外结石形成,使尿液不能排出,影响肾脏功能。本组1例术后4周取双J管时发现双J管回缩入输尿管内,经输尿管镜下取出,14例均按时取出双J管,未出现严重并发症。