腹腔镜下腹膜代阴道成形术的手术配合

黄琴芳 滕艳芬 谢竹香

(中山大学附属第一医院手术室,广东广州 510080)

腹腔镜下腹膜代阴道成形术的手术配合

黄琴芳 滕艳芬 谢竹香

(中山大学附属第一医院手术室,广东广州 510080)

目的探讨和分析腹腔镜下腹膜代阴道成形术的手术护理配合方法。方法对我院妇科腹腔镜下腹膜代阴道成形术的19例患者的手术护理进行总结和分析。结果本组病例无一例因为准备或术中配合不当而影响手术或出现并发症。结论手术室护士应注重对解剖知识的学习和掌握,熟悉手术步骤,术前预见术中可能出现的并发症,采取有效的预防措施,熟练地配合新手术的开展,提高手术成功率,降低并发症的发生。

腹腔镜 先天性无阴道 腹膜 阴道成形术 手术配合

先天性无阴道是因副中肾管未发育或副中肾管尾端发育停滞而未向下延伸所致的一种先天发育缺陷。腹腔镜下腹膜代阴道成形术具有创伤小、痛苦少、全身反应轻、脏器功能恢复快、住院时间短等优点[1]。我院2007年5月～2009年12月对19例先天性无阴道患者成功实施了腹腔镜下腹膜代阴道成形术,效果满意,现将手术配合报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 19例,年龄 20～31岁,均为原发性闭经。术前妇科检查,第二性征发育均正常,无阴道,B超提示:卵巢大小正常,19例均有始基子宫,染色体结果:46XX,术前诊断:先天性无阴道。

1.2 手术方法 (1)患者行气管插管全麻,取膀胱截石位;(2)腹腔镜下探查盆腔;(3)阴道造穴:从外阴前庭正中以9号长针嘴进入尿道膀胱与直肠间隙,直达子宫后方的盆底腹膜,加压注入含垂体后叶素6 U、肾上腺素0.1 mg的生理盐水200～300 ml形成水垫,钝性分离间隙,形成可容2～3横指的隧道,游离盆底腹膜;(4)腹膜阴道成形:引导腹膜推进棒下推盆底腹膜直至前庭隧道口,然后将隧道口前庭黏膜与腹膜连续缝合一周,十字形切开形成阴道外口,关闭盆底,创建阴道窟窿。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 病人准备 术前热情接待病人,认真阅读病史,了解病情,与患者交谈,介绍手术与麻醉情况、手术室环境、手术的目的、手术方式、手术体位、手术成功率,消除紧张恐惧的心理。

2.1.2 物品准备 术前检查腹腔镜设备、仪器性能是否完好、齐全,备腹腔镜常用器械、腹膜推进棒等,行高压灭菌,腹腔镜镜头用环氧乙烷气体消毒灭菌,导光束、摄像头用一次性灭菌塑料套,查看物品的有效期。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合 (1)核对病人,热情接待患者,态度和蔼,消除恐惧心理,建立静脉通道,注意保暖,调节室温在22～25℃,保护患者的隐私;(2)全麻后取膀胱截石位,先将脚架固定于床缘两侧,臀部移至床缘,将两腿曲髋曲膝放于腿架上,取下床尾,调好位置,并固定好,在患者肩部放两肩托固定,防止病人调体位时向头方向下滑,双上肢平放于身体两侧固定好,避免与床缘金属接触;(3)防止角膜干燥,用四环素眼膏涂抹双眼,并用贴膜上下眼睑贴上;(4)预防压疮:在病人骶尾、双腿架上及肩托处置啫喱垫,保持床铺平整,粘贴负极板于大腿肌肉丰厚处;(5)协助医生消毒铺巾:与洗手护士共同清点台上所有物品,并记录;(6)正确安装连接好各种仪器、导线,打开摄像系统、冷光源、气腹机、高频电刀等,调节好参数;(7)手术开始后做好整个手术过程的巡回工作,密切观察病人生命体征变化,皮肤色泽、仪器工作是否正常,气腹压力是否恰当,电刀工作是否良好,并根据手术需要调整好病人体位,头低臀高15°～30°,确保手术的顺利进行。

2.2.2 器械护士配合 (1)器械护士提前15 min洗手上台,准备好器械,与巡回护士共同清点好台上所有器械、敷料、缝针等,并检查其完整性。配制好含垂体后叶素6 U、肾上腺素0.1 mg的生理盐水200～300 ml,协助医生消毒铺巾;(2)递术者尖刀于脐正中及右下腹切开10 mm,左下腹切开5 mm,各置入10 m、5 m的套管,置镜及分离钳,探查盆腔;(3)阴道造穴:在腹镜监视下,递术者9号长针嘴,从外阴前庭正中刺入尿道膀胱与直肠间隙,直达始基子宫后方之盆底腹膜外,递术者含垂体后叶素6 U、肾上腺素0.1 mg的生理盐水200～300 ml加压注入形成水垫,直至腹膜变薄变白。将前庭黏膜刺破撑开,钝性分离间隙,形成可容2～3横指的隧道,直达盆底腹膜外;(4)腹膜阴道形成:将腹腔镜于右下腹套管插入,递术者尖刀扩大脐正中切口至20 mm,递腹膜推进棒从切口伸入盆腔达盆底腹膜下推部位,边游离边下推,将盆底腹膜向隧道中推进,在隧道口看到推进棒顶部及腹膜,递术者0/2可吸收线,将隧道口前庭黏膜与推进棒顶端腹膜周缘连续缝合1周。缝合完毕递术者尖刀十字形切开推进棒顶端腹膜,将推进棒从新形成的阴道口拉出,腹膜阴道形成;(5)关闭盆底及置入阴道支撑物:递术者腹腔镜针持、10号丝线,在腹腔镜下缝合前后腹膜,形成阴道顶端。将无菌凡士林纱条填塞一避孕套内,将避孕套置入人工阴道内,支撑人工阴道,7号丝线缝合阴道口两侧小阴唇,以小胶管套入对合打结,避免填塞物脱出;(6)结束手术前清点台上所有缝针、敷料、器械,检查各器械是否完整,无误后缝合腹壁,放置导尿管。

2.3 术后配合 术后及时关闭气腹及冷光源、电灼机等,将病人双下肢分别缓慢放平,确保病人安全舒适。再次清点及检查器械的完整性,防止各类导管导线扭曲,做好器械的清洗、保养。

3 体会

3.1 加强心理护理 腹腔镜下腹膜代阴道成形术是一种新的手术方式,患者对其缺乏了解,担心手术成功的可靠性。巡回护士除了解病史外,要特别注意患者的心理护理。因为患者除了躯体痛苦外,往往要承受巨大的精神心理压力,有重建阴道的要求[2],又难以启齿,往往自卑心理较重,对手术既害怕又盼望。要向患者做必要的解释,使其得到安慰,增强自信,增加对手术的了解和医生的信任,更好地配合手术。

3.2 加强手术配合

3.2.1 器械护士应熟悉手术步骤,对手术台上的物品要做到心中有数,更换器械时仔细检查器械是否完整,避免小零件遗留在腹腔。熟悉所有器械的性能及折装方法,以及相互间的配套使用,根据手术需要做到快速、准确传递器械。

3.2.2 巡回护士必须注意病人体位的安全和舒适。摆截石位时,要根据患者的身高调整支腿架高度,使患者下肢呈髋关节屈曲 90°～100°,外展45°,膝关节弯曲 90°～100°,小腿处于水平,双腿分开 90°～100°[3],骶尾部及支腿架,肩托垫啫喱垫,臀部超出手术床下缘5 cm,避免压迫腓骨小头,避免直接卡压腘窝血管。据王崇树等[4]报道,截石位摆放不当可导致腓总神经损伤、骶神经后支损伤、下肢深静脉栓塞、腓肠肌骨筋膜综合征等并发症。

术中巡回护士应注意观察患者生命体征、血氧饱和度等指标,因手术中人工气腹使用CO2气体,经腹膜吸收后在循环的血液中不断通过正常呼吸,由肺泡排出体外,然而由于腹内压力过高和头低臀高位,内脏上移,会导致无法控制的横膈上升,最后潮气量减少,使CO2蓄积引起酸中毒,从而出现呼吸异常及心动过速[5],加上截石体位可使患者体内静脉系统的血液重新分布,增加回心血量,出现一过性高血压,而放平下肢后会出现血压一过性降低[6]。因此,术中要密切观察,发现异常及时配合麻醉医师处理。

术后要注意先放下患者一侧下肢,观察血压、心率变化,因为手术时间较长,头低臀高截石体位的病人,全身大量的血液汇聚在心脏,如突然同时放平双下肢,血液快速流向四肢,易造成心肌缺血,导致心律紊乱,所以要间隔3 min,待心律平稳再放平另一侧下肢,避免循环系统并发症[6]。

[1]刘春燕,郎景和,孙大为,等.腹腔镜下腹膜代阴道成形术的临床应用[J].现代妇产科进展,2006,5(5):353-355.

[2]Morgan EM,Quint EH.A ssessment of sex ual functioning,mental health,and life goals in women with vaginal agenesis[J].Arch Sex Behav,2006,35(5):607-618.

[3]付玉英.宫腹腔镜手术的术中配合[J].包头医学院学报,2009,24(6):640-642.

[4]王崇树,魏寿江,赵国刚,等.截石位手术的护理及腘神经血管损伤的防治[J].四川医学,2003,23(5):497.

[5]郭秀茹.妇科腹腔镜手术配合体会[J].实用诊断与治疗杂志,2005,19(8):620-621.

[6]吴勤,王双英,田志英,等.截石位术后患者两种平放下肢方法对血管和心率的影响[J].解放军护理杂志,2003,20(9):728.

Laparoscopic Congenital absence of vagina Peritoneum Vaginoplasty Operation cooperation

黄琴芳(1972-),女,广东,大专,主管护师,从事手术室护理工作

R472.3

B

1002-6975(2011)13-1226-02

2011-01-15)