一例血友病A伴抑制物免疫耐受诱导治疗的护理

张晓莉 崔岩 逯秀玲

(中国医学科学院血液病医院,天津300020)

血友病A是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病,为凝血因子Ⅷ(FⅧ)基因异常所致,其临床特点为自发性关节出血和/或深部组织/肌肉出血。FⅧ替代治疗已公认为血友病A的最佳疗法, FⅧ抑制物的产生是其最严重的并发症。当FⅧ抑制物存在时,患者可出现严重的自发关节、肌肉甚至危及生命的出血,此类患者是目前血友病临床治疗中急待解决的难题。目前最有希望根除获得性抑制物的方法是FⅧ免疫耐受诱导(Immune tolerance induction,ITI)治疗[1]。我院于2009年11月1日收治国内首例血友病A伴FⅧ抑制物,应用FⅧ免疫耐受诱导治疗并取得满意疗效。现将治疗护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者男,18岁,1996年1月在我院诊断为重型血友病A。自1996～2008年间多次出现皮下血肿、膝关节出血、牙龈渗血、上消化道出血等,给予替代治疗,包括冷沉淀、血浆源凝血Ⅷ因子(FⅧ)和重组人FⅧ,患者于2009年8月25日出现牙龈出血不止,给予重组人FⅧ1 000 U两次治疗后出血未见好转,随后检查发现FⅧ抑制物滴度7.6 BU/ml,四周后复查FⅧ抑制物滴度20 BU/ml,确诊为重型血友病A伴FⅧ抑制物。2009年11月1日患者因牙龈出血不止入院治疗,给予凝血酶原复合物1 400 U× 3 d止血效果不佳,复查抑制物滴度8.0 BU/ml,随后采用Malmö方案给予重组人FⅧ免疫诱导治疗。治疗前签署书面知情同意书。患者体重60 kg,首先输注重组人FⅦ5 000 IU,每天2次,共14 d,同时给予甲基强的松龙24 mg/d,共24 d,后每周减4 mg直至停用;环磷酰胺0.2 g,隔天一次,共30 d;两周后FⅧ5 000 IU,每天1次,共5 d;随后改为FⅧ5 000 IU/d,每周两次,共4周,之后FⅧ3 000 IU,每周两次,共4个月,治疗疗程共6个月。结果显示:治疗3个月后检测患者FⅧ抑制物滴度为0,随后每2周检测FⅧ抑制物,滴度均为0,治疗6个月时输注FⅧ后回收率＞66%,达到FⅧ抑制物清除,停止治疗[2]。

2 护理

2.1 用药前评估 全面评估患者情况,了解病史,掌握病情:(1)生命体征平稳,意识清楚,定时监测脉搏、血压的变化;(2)出血情况:牙龈持续出血,无其他部位出血情况;(3)心理状况:由于患者自幼确诊为血友病,反复多次、多部位出血,经历多次替代治疗,本次因牙龈出血多日,应用替代治疗无效,经相关检查确诊为重型血友病A伴抑制物,表现出焦虑、悲观和绝望的心理。

2.2 用药前宣教 向患者介绍治疗方案中几种药物的作用与副作用,以及使用方法和注意事项;在用药过程中有任何不适及时报告护士;告知患者在治疗过程中为了观察疗效,需每周采取静脉血1～2次,以取得配合;告知在应用环磷酰胺时注意观察有无尿急、尿频、尿痛等膀胱刺激症状,每天饮水在3 000 ml以上,以减少出血性膀胱炎的发生。告知应用激素治疗时会出现一些不良反应,要有思想准备,但也不要过分紧张。

2.3 用药时护理

2.3.1 静脉采血的护理 治疗过程中需要检测FⅧ活性及FⅧ抑制物滴度。采血的要求为患者空腹;采血时间准确,即FⅧ输前及输毕后5 min之内两次采血;应用枸橼酸钠抗凝管;要求一针见血;在输注FⅧ对侧取血;采血量要准确,以保证结果的可靠性。向患者做好解释,多次采血是观察病情的需要,使其理解并配合,采血后叮嘱患者局部长时间按压至止血为止。

2.3.2 输液的护理 选用静脉留置针输液,遵医嘱每日准时输注重组人FⅧ,输前、输后用生理盐水冲洗导管,确保药物剂量的准确性。输注环磷酰胺时,使用精密过滤输液器,输注过程中严密观察输液部位情况,防止药物渗漏,输毕用生理盐水彻底冲管。

2.4 用药后观察及护理

2.4.1 牙龈出血的护理 患者右上第一二磨牙处牙龈持续出血,应用6-氨基己酸棉球压迫止血,并用毛巾包裹冰袋敷于患者右侧颌面部,用生理盐水250 ml加6-氨基己酸4 g配成溶液,于餐前、餐后、睡前以及必要时漱口。保持口腔清洁,每日口腔护理3次。饮食以清淡易消化为主,少食热、硬、带刺的食物,以免碰破或烫伤牙龈而加重出血。患者牙龈出血于2009年11月15日止住。

2.4.2 皮肤护理 患者应用甲基强的松龙7 d后面部出现小痤疮,后逐渐增大,前胸、后背也随之出现,患者表现出悲观、烦躁情绪,护士主动向其解释并做好安慰,告知不要搔抓皮肤,感觉瘙痒时用清水清洗,对于较大的痤疮用碘伏液消毒,既可止痒也避免局部感染。至患者出院时面部、背部、前胸痤疮没有减少,但未发生局部感染。

3 讨论

国外大规模调查显示,轻型和中型血友病A患者FⅧ抑制物的发生率为3%～13%[3],重型患者可达30%[4]。而我国调查1 435例血友病A显示,总体FⅧ抑制物发生率为3.9%,重型患者4.3%[5]。ITI是目前最有希望根除血友病抑制物的方法,但仍有30%～50%的患者治疗失败,而且15年内患者复发率高达15%[6]。ITI治疗费用昂贵,对于我国目前经济情况来说尚难广泛开展,

ITI是免疫系统的脱敏技术,目的是清除同种抗体抑制[7]。目前,经典的ITI治疗方案主要包括三种:(1)Bonn方案:该方案是大剂量IT I方案,通常给予FⅧ剂量为150 IU/kg,每天两次,一直使用到抗体滴度低于1 BU。伯恩大学使用该方法治疗60例患者,52例(86.7%)患者获得成功[8]。目前该方案并未在各国推广使用,主要是因为输注太频繁而且代价极为昂贵;(2)Van Creveld(荷兰)方案:该方案基于低剂量FⅧ输注,25 IU/kg,隔天一次,剂量每次减少30%,最终减至10～15 IU/kg,每周3次;研究显示使用该方案治疗24例初始抗体滴度低于10 BU/ml患者,21例(87%)患者获得成功[2],患者易接受该方案且其性价比高;(3)Malmö方案:该方案基于FⅦ输注联合免疫抑制治疗,治疗时给予口服泼尼松 50～150 mg/d和环磷酰胺 12～15 mg/kg 2 d,以后2～3 mg/(kg·d),共治疗8～10 d,同时也可加用静脉丙种球蛋白0.4 g/kg× 5 d;给予大剂量输注FⅧ,维持体内FⅧ浓度40%～100%2～3周,然后每周2～3次预防性输注FⅧ治疗。该方案治疗16例患者,10例(62.5%)成功[9]。

本患者为我国首例血友病A伴FⅧ抑制物接受ITI治疗(Malmö方案)的病例,且治疗效果佳。在应用ITI治疗过程中,做好用药前评估、宣教以及用药后的观察和护理对取得满意疗效至关重要。

[1] Mariani G,Kroner B.Immune Tolerance Study Group(ITSG). Immune tolerance in hemophilia with factorⅧinhibitors:predictors of success[J].Haematologica,2001,86:1186-1193.

[2] 张磊,薛峰,刘晓帆,等.血友病A伴抑制物一例及其免疫耐受诱导治疗探讨[J].中华血液学杂志,2010,31(9):577-580.

[3] Brackmann HH,Wallny T.Immune tolerance:high-dose regimen,In:Rodriguez-Merchan EC,Lee CA,editors.Inhibitors in patients with hemophilia[J].Ox ford:Blackwell,2002:45-48.

[4] Gouw SC,Van den Berg HM.The multifactorial etiology of inhibitor development in hemophilia:genetics and environment [J].Semin T hromb Hemost,2009,35:723-734.

[5] Wang XF,Zhao YQ,Yang RC,et al.T he prevalence of factorⅧinhibitors and genetic aspects of inhibitor development in Chinese patients with haemophilia A[J].Haemophilia, 2010,16:12.

[6] Waters B,Lillicrap D.The molecular mechanisms of immunomodulation and tolerance induction to factorⅧ[J].J Thromb Haemost,2009,7:1446-1456.

[7] Oldenburg J,Schwaab R,Brackmann HH.Induction of immune tolerance in haemophilia A inhibitor patients by the‘Bonn Protocol':predictive parameter fo r therapy duration and outcome[J].Vox Sang,1999,11:49-54.

[8] Mauser-Bunschoten EP,Nieuwenhuis HK,Roosendaal G,van den Berg HM.Low-dose immune tolerance induction in hemophilia A patients with inhibitors.[J].Blood,1995,86:983-988.

[9] Freiburghaus C,Berntorp E,Ekman M,et al.Tolerance induction using the Maimö treatmentmodel 1982-1995[J].Haemophilia,1999,5:32-39.