经眉弓眶上锁孔入路鞍结节脑膜瘤切除术的配合

宋冬卓 郑哲 王淑霞 于艳兵

(黑龙江省佳木斯市中心医院手术室,黑龙江佳木斯154002)

鞍结节脑膜瘤占颅内脑膜瘤的5%～10%[1],属于神经外科有挑战性的课题。Cushing[2]报告,此类肿瘤起自鞍结节和交叉沟并在视交叉下生长,手术有一定的难度,在手术上配合上对护士的要求比较高。我院神经外科采用经眉弓眶上锁孔入路手术切除治疗该类肿瘤患者,术中护士的积极配合,对于手术的顺利实施起着非常重要的作用。现将手术护理配合介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共20例,男性7例,女性13例,年龄30～52岁,病程2～36个月。主要表现为视觉障碍12例,头痛7例,偶然发现7例。眼底检查:发现一侧或双侧不同程度的视神经乳头萎缩。

1.2 相关检查 术前全部行MRI和CT检查所有肿瘤位于鞍结节和鞍膈的硬膜,根据测定肿瘤的最大径进行分类:＜2 cm为小型:3例;2～4 cm为中型:17例,病理报告均为脑膜瘤。

1.3 手术方法 全部病例均在气管插管全麻下行锁孔入路脑膜瘤切除术。锁孔入路的要点是选择直接而精确的路径到达病变部位,免除常规手术入路中无用的开颅部分,不暴露或尽量少暴露无病变区,手术视野范围随深度增加而扩大。锁孔手术入路切口采用在眉部中外侧作隐蔽的皮肤切口,长约4～5 cm,于眶上额骨作直径3 cm左右的骨窗开颅,并磨除眶缘内板,弧形切开硬脑膜,并向眶侧悬吊,抬起额叶底部,开放蛛网膜下腔充分引流脑脊液,用自动牵开器稍微牵引,即可获得足够的手术操作空间,以最小的创伤进入某一特定的颅内空间进行手术操作,利用瘤脑界面和神经血管的自然间隙分块切除肿瘤,最大程度保护垂体柄、视神经等重要结构,减少脑牵拉和暴露面积[3]。

1.4 结果 全切除20例,切除率100%。本组病例术后随访12～36个月,未发现肿瘤再生长,恢复正常工作18例,独立生活2例。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 护士术前1 d访视病人,应善于倾听病人内心的感受,简单介绍手术室的环境及入室前的准备和入室后的注意事项、手术方式、麻醉方式、麻醉后的感觉、体位及术中可能出现的不适,解除他们的顾虑,对使用锁孔手术的病人充分宣教手术的优势和可靠性,使患者减少对新技术的怀疑和陌生,以最佳心态配合麻醉和手术的实施。

2.1.2 器械物品的准备 脑科开颅器械包、脑科显微器械、脑科咬骨钳包、气动磨钻、美国(MAYFIELD)头架、Leica显微镜、负压吸引器,术前调试好仪器设备并安置到位。

2.2 巡回护士配合

2.2.1 体位摆放 病人取仰卧位,依病灶位置,头向对侧旋转10°～30°并后仰10°～15°,搬动时注意保护患者头部。双上肢置身体两侧,四肢适当约束。向意识清醒患者解释术中各项操作的目的及注意事项,争取其配合。为患者提供安全有效的防护措施: (1)保护眼角膜,双眼涂金霉素眼膏,贴上眼贴膜。(2)特别注意身体受压部位的保护,每隔1 h轻轻按摩受压部位,减少压疮的产生。(3)做好骨窗后,注意身体各部位是否有移动;(4)注意观察尿量,及时更换尿袋,以便计算尿量。

2.2.2 头架的安置 先调节C型支架上的螺旋杆0压力标志线,医生放置好头钉位置后,巡回护士协助旋转螺杆加压,成人压力在27～36 kg,压力达到标准杆锁锁住。头部调整到最佳位置后,固定各旋扭,保证术中头位的稳定性。

2.2.3 仪器设备的管理 术中巡回护士要加强巡视,注意保持电凝、气钻、吸引器等各种管道的通畅,避免受压。在处理脑神经、血管时,巡回护士应将双极电凝调至小功率,以免损伤血管神经。注意氮气管道内的氮气压力,以保证氮气的正常使用。协助器械护士安置无菌显微镜套,打开硬脑膜后,将显微镜移至床前,对准术野。

2.3 洗手护士配合

2.3.1 手术入路配合开颅铣骨瓣,在使用磨钻磨除眶缘内板和鞍结节时必须用生理盐水不断冲洗,以降温及减少周围组织的损伤,准备好骨蜡止血,骨瓣取下后,用干净的生理盐水纱布包裹好保存。

2.3.2 洗手护士在术中要主动配合 (1)在剪开硬膜前重新铺巾建立一个新的无菌区域,洗手护士、医生更换手套,更换细的吸引器头且保持其通畅;(2)经常用生理盐水纱布擦去电凝镊子的血迹及及组织,做到单齿擦拭,不可用刀片刮;(3)及时清点脑棉片,5个为一组,做到心中有数,同时准备大小适中的棉片;(4)术中冲洗硬脊膜内和硬脊膜外的生理盐水需分开放置,不可混用。

2.3.3 缝合硬脑膜及骨瓣复位 选用4/0圆针缝合硬脑膜。使用免缝人工硬脑膜时,勿用生理盐水冲洗浸泡,覆盖时注意正反面,颅骨钛钉固定骨瓣时,核对剪除的钛钉尾端,防止遗落术野,分层缝合肌肉皮下组织及皮肤。

2.3.4 在显微镜下操作时,要密切注视录像显示器上的手术进程,传递器械要主动、敏捷、轻快,传递器械动作幅度要小,做到一手递一手接,接后即能用。根据需要将大小不同的脑棉片传递到医生的视野内。

2.3.5 与手术医生的配合 了解每一位外科手术医生的操作习惯,在不违反无菌技术操作原则的基础上,尊重并服从医生的操作习惯,与医生之间要始终保持相互默契,意见统一,从而做到工作高效率、配合高效率。

3 小结

随着显微手术技术发展,以最小的创伤达到最佳的治疗效果成为外科发展的方向。经眉弓眶上锁孔入路已成为锁孔手术经典入路之一,此入路可达到额下和翼点入路手术同样的暴露效果。采用经眉弓眶上锁孔入路切除鞍结节脑膜瘤,手术微创,安全性高,疗效满意,外观效果好。但同时也对我们的护理工作提供了更高的要求,要求手术护士不但要具有精湛的技术,还要培养自己耐心专注的手术配合风格,同时完善的术前准备,了解操作部位的解剖,及术者的操作习惯,都是提高传递技巧,保障手术成功根本。

[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998: 472.

[2] 薛庆澄,王忠诚.神经外科学[M].天津:天津科学技术出版社,2001:265.

[3] 田飞,陈文荣.经眉弓眶上锁孔入路切除鞍结节脑膜瘤[J].临床和实验医学杂志,2010,6(11):802-803.