镇痛分娩与产时体位护理的研究现状

李慧敏 廖玲

(广西南宁市第三人民医院,广西南宁530003)

妊娠和分娩是妇女一生中的一件大事,而产妇在分娩的过程中如何减轻分娩时的疼痛又能加速产程的进展,从而降低剖宫产率、提高阴道分娩率,减少产后出血及新生儿窒息,是所有产科医护工作者一直都在努力探索的课题。许多学者对镇痛分娩与产时体位护理进行了多方面的研究,现综述如下。

1 镇痛分娩的必要性及要求

分娩虽然是自然的生理现象,但是分娩时的疼痛又让人难以忍受。分娩疼痛的发生是一个复杂的生理和心理过程[1]。分娩过程中由于子宫收缩、宫口扩张、胎先露下降等引起产妇剧烈疼痛,而长时间的疼痛又会给产妇造成焦虑、紧张和恐惧的心理,这种不良的精神、心理状态可导致神经体液的变化,酸碱平衡失调,影响子宫的血流灌注,使母儿通过胎盘的物质交换减少,胎儿缺血、缺氧,导致胎儿宫内窘迫的发生;同时还可影响子宫收缩,导致子宫平滑肌收缩功能紊乱,缺乏有效宫缩,致产程延长,阻碍了产程的进展,增加难产机会,从而增加了剖宫产率[2]。有许多针对产痛剧烈程度的调查,有人认为[3],其介于断指痛和慢性腰背痛之间。一项由35个国家121个分娩中心,2 700位产妇参与的调查发现,15%产妇几乎无痛。35%的有中度疼痛,30%有重度疼痛,20%有极度疼痛[3]。由此可见,产痛可极大影响产妇情绪,产生烦躁、恐惧甚至绝望感。分娩产生的组织损伤在引起疼痛的同时,也引起一系列病理生理变化,诸如产妇过度通气,产妇子宫血流量、脐血流量减少,交感神经兴奋,儿茶酚胺升高,宫口扩张缓慢、胎先露下降受阻、产程延长,致使体力消耗过多,产生持续进展的酸中毒。母体的这些变化对胎儿和新生儿产生有害的影响,导致胎儿缺血缺氧,出现胎儿窘迫[4]。所以分娩镇痛是非常必要的。

王立新,姜梅[1]提出,理想的分娩镇痛,应该达到对母亲、胎儿、新生儿无不良影响。如不影响子宫收缩,对产程无负面影响并可加速产程;镇痛起效快,作用可靠,能达到全产程的镇痛,方法简便,产妇需清醒,能配合分娩进行的要求。

2 镇痛分娩的研究现状

2.1 镇痛分娩方法 聂春花等[5]报道,目前镇痛分娩方法有渗入性镇痛分娩法和非渗入性分娩法。渗入性镇痛分娩法包括:椎管内麻醉、会阴神经阻滞、针灸法、水针分娩镇痛;非渗入性分娩法包括:舒适护理、按摩法、精神预防性法、吸入性止痛法、催眠法、芳香疗法、镇痛呼吸技术、冷热疗法、自由体位等。镇痛分娩的方法很多,但是,一个半世纪以来,人们在寻找如何能使产妇在清醒、无痛苦状态中分娩,诞生新的生命,姚天一[6]认为,迄今为止尚无一种绝对满意、安全、简单且能普及的分娩镇痛方法和药物。

2.2 椎管内镇痛分娩的效果 美国ACOG指南指出:近几年国外分娩镇痛趋势是采用小剂量连续腰段椎管内阻滞分娩法(CIEAPCEA和CSEA),是最令人满意的产时镇痛方法。其优点在于符合理想的分娩镇痛必备条件。分为以下几种:连续硬膜外镇痛(continuous UOUS epidural analgesia,CEA)、患者自控硬膜外镇痛(patient controlled epidural analgesia,PCEA)、可行走的硬膜外镇痛(ambulatoryorwaIkingepiduralanaIgesia,AEA or WEA)、腰麻-硬膜外麻联合镇痛(combined spinal epiduraIanalgesia,CSEA)、连续腰麻镇痛(continuous spinal anaigesia,CSA)。

2.2.1 研究表明[7],椎管内镇痛对产程有延长作用。接受联合麻醉及硬膜外麻醉的产妇,出现第一产程活跃期及第二产程时间延长[8]。而有实验得出,应用蛛网膜下腔加双管法硬膜外联合阻滞对产程无明显影响,可显著降低剖宫产率,不增加器械助产率,对新生儿Apgar评分无影响,但催产素的使用率增加。

2.2.2 硬膜外镇痛配合导乐陪产既能解除分娩疼痛,又能保证母婴安全[9]。Karraz[10]研究结果表明,产妇离床活动的硬膜外分娩镇痛可以缩短产程,而对分娩过程及结果没有其他明显的不良影响,但是应该注意检查产妇的下肢活动能力,并应有人陪伴。

2.2.3 腰-硬联合阻滞麻醉镇痛分娩 腰-硬联合阻滞麻醉镇痛分娩能使剧烈难忍的疼痛转为完全无痛或产妇能忍耐的疼痛,使产妇情绪放松,解除了对分娩的焦虑和恐惧心理,但会使第一、第二产程延长。有报道[11]发现,腰-硬联合麻醉在分娩镇痛时会发生瘙痒、低血压、头晕、运动障碍,极少数产妇有呼吸抑制,胎儿有胎心缓慢等不良反应。

2.2.4 对硬脊膜阻滞镇痛分娩的研究 是否会延长产程,增加阴道助产及剖宫产的危险性,一直是争论的焦点。有人对自愿要求进行硬脊膜阻滞镇痛分娩的的病人进行研究后发现,硬脊膜阻滞镇痛分娩并没有导致临床上胎位不正比例的明显增加,两者之间不存在必然的因果关系;而新近的一项研究发现[12],硬脊膜阻滞镇痛分娩组发生胎头不良转动的比(34%)远高于非硬脊膜阻滞镇痛分娩组,如果入院时胎头是枕横位,两组胎头不良转动率分别为29%和5%,而如果是枕后位,则两组胎头不良转动率分别为56%和0%,说明硬脊膜阻滞镇痛分娩与胎头的不良转动有关系,特别是胎儿本身处于枕后位时尤为显著[13]。而其他报道则认为,是枕后位的产妇使用硬脊膜阻滞镇痛分娩的比例较高[14]。

3 产时体位护理的研究现状

3.1 产妇分娩常用的体位 有如仰卧位、坐位、蹲位、站位、侧卧位、跪位及自由体位等。不同的体位有其不同的特点,在分娩过程中发挥着不同的作用。产妇站立位或坐位时,子宫离开脊柱趋向腹壁,胎儿纵轴与产轴相一致,借助胎儿重力的作用,使胎头对宫颈的压力增加,反射性地引起有效宫缩,使宫口扩张,胎先露下降、加快产程进展。江秀敏等[15]认为,体位改变影响静止期宫内压力,当产妇由平卧位改变为坐位,引起子宫静止期宫内压力增加具有显著性,较高的静止期宫内压力作用于宫颈,导致分娩过程加速是可能的。所以对产妇实施体位护理,可增加产力,促进产程进展。在第二产程,产妇取膀胱截石位,对缩短第二产程效果好。分娩过程中尤其是在产妇出现胎心音异常改用半坐卧位后,可以将异常胎心在最短时间内恢复。成金焕等[16]认为,枕后位在头位性难产中占首位,持续性枕横位居第2位。在临产过程中,让枕横位或枕后位的孕妇取侧俯卧位,能使已入盆的胎头退出骨盆,再随着有效宫缩重新以正常的胎方位入盆[17]。因此,在临产初期准确地判断胎方位,并采取相应的措施纠正头位异常,是预防头位性难产的主要措施。

3.2 镇痛配合各种体位分娩的研究现状 减少产妇在分娩过程中不必要的体能消耗,使其在整个分娩过程中没有痛苦,在安全的的条件下尽量缩短产程,是麻醉医师和产科医师共同追求的目标。葛云芳等[18]研究的罗哌卡因硬膜外镇痛半卧位分娩,可以大大加速产程进展,因为孕晚期骨盆的倾斜角度为55°～60°,传统的平卧位分娩由于增加了骨盆的倾斜度,不利于胎头入盆及下降,而半卧位的倾斜角度与骨盆的倾斜角度相近,使胎儿能更好地入盆。同时母体处于半卧位时,受地心引力影响,胎儿体重的一部分成为其自身向外娩出的力量,故在相同产力的作用下,胎儿在产道中的阻力减少,顺应性和娩出力相应增大,使胎儿娩出期缩短,加之在镇痛的情况下,产妇无紧张、恐惧心理,体力充沛,宫缩良好。因此,她们认为罗哌卡因硬膜外镇痛半卧位分娩是一种理想的分娩方式。刘艳等[19]研究认为,宫口开全及时停止硬膜外腔给药并使产妇采取半坐卧位,指导产妇正确屏气用力,可有效缩短第二产程,增加阴道正常产率。陆佩华[20]对100例初产妇在第一产程中采用自由体位配合联合腰麻用于阴道分娩进行临床动态观察,可明显缩短第一产程,减痛效果良好,而且对母婴均无不良影响,为降低剖宫产率奠定了良好基础,在产科有很好的推广应用前景。

4 小结

综上所述,在清醒、无痛苦状态中分娩诞生新的生命,目前尚无一种绝对满意、安全、简单且能普及的分娩镇痛方法和药物。使用药物镇痛分娩虽然能有效地解除或减轻产痛,但对产程进展、母婴等方面均有不同程度的影响,而镇痛分娩与产时体位护理配合,在减轻分娩疼痛和加速产程进展方面有良好的效果,已被普遍认可。近几年国内许多围产工作者对镇痛分娩与产时体位护理也进行了不少有益的探索和研究,但有关对分娩的影响问题还需要深入探讨。由于分娩是高度的个性化行为,未来的研究方向是:拟开展的产程中镇痛分娩配合体位护理,根据产妇的具体情况、产程及胎方位等配合体位进行护理的临床研究,可显著减轻分娩时的疼痛,加速产程进展,降低剖宫产、胎儿宫内窘迫和新生儿窒息率,提高阴道分娩率,减少产后出血量,确保母婴安全,是提高产科质量的关键。

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