尺动脉腕上皮支逆行岛状皮瓣修复手掌背组织缺损的护理

2011-04-08戴显风胡苗叶黄小燕凌晓红

护理与康复 2011年8期

戴显风,胡苗叶,黄小燕,凌晓红

(温州医学院附属第二医院,浙江温州 325027)

手背、手掌及腕部创伤后,造成软组织缺损、骨关节外露或形成贴骨瘢痕,严重影响手的功能。尺动脉腕上皮支逆行岛状皮瓣修复术适合修复手掌、手背、虎口的创面,能减少手术次数,缩短疗程,利于手部功能的恢复[1,2],但手术技术要求高,且术后容易出现血管危象,护理难度大[3]。2008年7月至2009年10月,本院手外科对18例手背、手掌软组织缺损患者实施尺动脉腕上皮支逆行岛状皮瓣修复术,现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组 18例 ,其中男14例、女4例;年龄18～54岁,平均年龄24岁;手背软组织缺损12例,手掌软组织缺损6例;12例取前臂皮瓣,6例取前臂皮瓣外,同时取大腿中厚层皮片植皮;皮瓣切取面积3.5 cm×4.0 cm～6.0 cm×10.0 cm。

1.2 结果 4例出现血管危象,经对症处理,1例移植皮瓣坏死;17例移植皮瓣存活。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 患肢准备入院后立即修剪指甲,清除甲垢,皮肤准备范围肘关节以上10 cm至手指末梢。

本组患者均为急诊,15例为Ⅰ期急诊行尺动脉腕上皮支逆行岛状皮瓣手术;3例为先急诊行手部创面清创术,术后予抗生素对症治疗,预防感染,待创面新鲜肉芽生长,再Ⅱ期行尺动脉腕上皮支逆行岛状皮瓣手术,术前1 d再修剪指甲1次,清除甲垢,剃去同侧腋毛。

2.1.2 皮瓣供区准备 Ⅱ期行尺动脉腕上皮支逆行岛状皮瓣者,嘱患者保护肢体,术前3 d用温水清洗供皮区皮肤1～2次/d,清洗后行局部按摩,以改善皮肤及血管状况,同时注意保持皮肤的完整性,禁忌静脉穿刺。急诊Ⅰ期手术者术前用肥皂清洗皮瓣供区3 min以上,去除污垢,麻醉后再次皮肤消毒。

2.2 术后护理

2.2.1 心理护理手部意外受伤不仅是局部创伤,也可使患者心理产生巨大变化[4],而患者的紧张、焦虑情绪,可引发神经性血管痉挛,加重皮瓣坏死,加之创伤疼痛引起的自身应激反应,易诱发血凝状态,从而降低手术成功率[3]。因此,护士多与患者沟通,了解患者心理状况,讲解尺动脉腕上皮支逆行岛状皮瓣修复术的优点、注意事项及患者保持情绪稳定的重要性,以疏解患者不良情绪,积极配合治疗。

2.2.2 病室环境室温过高,可使手掌背创面局部易充血,加重组织肿胀,导致血液循环障碍,室温过低或突然下降,会引起血管痉挛,导致皮瓣坏死,故控制室温在25°C左右、湿度 50%～60%[5];病室宜安静,严禁吸烟。

2.2.3 疼痛护理术后采用NRS评分法[6]评估疼痛,按医嘱应用镇痛泵镇痛,同时指导患者转移注意力,以缓解疼痛。本组均采用静脉自控镇痛泵镇痛,效果好。

2.2.4 体位护理尺动脉腕上皮支皮瓣血管蒂易扭转出现血管危象。因此,嘱患者术后绝对卧床1周,采用健侧卧位或平卧位,抬高患肢与心脏呈10～30°;腕部尺侧皮瓣蒂部应悬空放置,架空皮瓣受区,避免受压;嘱患者注意保持合适体位,经常巡视,及时纠正不正确姿势。本组1例术后第2天熟睡中,因患侧卧位出现血管危象,皮瓣温度偏低,颜色变紫,毛细血管反应加快,所幸在巡视过程及时发现,立即纠正患者体位并按摩皮瓣,1 h后皮瓣颜色转红。

2.2.5 用药护理术后按医嘱给予低分子右旋糖酐(皮试阴性者)500 m l静脉滴注2次/d,连续滴注7 d,以扩充血容量、抗血小板凝集;术后每8 h予罂粟碱针30m g、山崀宕碱针10mg肌内注射,连续7 d,以扩张血管、预防血管危象;等渗盐水100m l+甲泼尼龙针40m g静脉滴注1次/d,以消肿治疗,连续3 d。在用药过程中,密切观察患者有无变态反应、出血倾向及消化道反应,一旦发生异常,立即报告医生。本组患者未发生药物不良反应。

2.2.6 血管危象的观察及护理血管危象是皮瓣修复术常见并发症之一,术后1～3 d亟易发生。早期危象术后24 h发生,以血管栓塞为主,大多因血管吻合质量欠佳所致;晚期危象以血管痉挛为主,多因寒冷、疼痛、吸烟导致[4,7]。因此加强皮瓣血液循环的监测,通过看移植皮瓣颜色、摸移植皮瓣温度及组织张力、试验毛细血管反应,综合分析判断皮瓣的血运,有条件的话可以结合多普勒血流探测仪监测皮瓣血运状况,一般术后每0.5 h观察并记录皮瓣血运1次,24 h后改为1～2 h观察 1次,3～10 d内改为3～6 h观察1次,一旦出现异常,立即报告医生。本组1例术后6 h出现皮瓣温度偏低,颜色紫红,局部肿胀明显,表面出现水疱,毛细血管反应加快,报告医生,予拆除皮瓣周围部分缝线,清除血肿,抬高患肢,按摩皮瓣促进静脉回流,4 h后皮瓣温度逐渐上升,颜色转暗红,肿胀逐渐减轻,静脉回流改善,7 d后皮瓣水疱吸收,皮瓣存活;1例术后4 h皮瓣出现散在性淤点,逐渐相互融合成片,皮瓣由紫红色变紫黑色 ,中度肿胀,毛细血管反应加快,肤温凉,报告医生,考虑静脉栓塞,手术探查,发现静脉血栓形成,予清除血栓、重新缝合血管,7 d后皮瓣存活;1例术后36 h皮瓣肤色苍白,肤温凉,毛细血管反应消失,组织张力下降,报告医生,多普勒血流仪监测未监测到动脉血流,立即手术探查,发现尺动脉处血栓形成,予清除血栓、重新缝合血管,因发现血管危象过迟,探查手术失败,皮瓣坏死。

2.2.7 供区护理

2.2.7.1 前臂供区护理前臂供区植皮包加压包扎;观察敷料是否干燥、清洁,有较多渗液时,及时更换外层敷料;术后12 d拆除植皮包。本组患者前臂供区均Ⅰ期愈合。

2.2.7.2 大腿供区护理大腿供区用弹力绷带加压包扎、制动,2周后更换敷料,继续用弹力绷带加压包扎,防止淤血和瘢痕增生;观察敷料是否干燥、清洁,有无异味、松脱,如出现外层敷料被污染,或有较大面积渗液,及时更换外层敷料,重新包扎固定。本组1例大腿供区渗液多,经多次换药处理后,创面愈合。

2.2.8 出院指导嘱患者出院后每天按摩患肢、关节被动活动3～4次,每次5～10 min,逐步增加,循序渐进完成各项日常生活所必需的动作;尺动脉腕上皮支皮瓣位于前臂尺侧,术后容易受摩擦[8],嘱患者注意自我保护,防止发生外伤;术后早期移植皮瓣痛觉、触觉、温度觉较迟钝,6个月后逐渐恢复,因此皮瓣区与供区要防止外伤和冷热刺激。