渐进式功能锻炼对腰椎退行性变患者术后功能恢复的影响

王 飞,潘淑慧,程红梅,朱红芳

(1.浙江医学高等专科学校,浙江杭州 3l0053;2.杭州市滨江区长河街道社区卫生服务中心,浙江杭州 310052;3.浙江大学医学院附属邵逸夫医院,浙江杭州 310016)

腰椎退行性变引起下腰痛是骨科及康复门诊遇到的最常见疾病之一[1],常引起腰部形态改变和功能障碍,严重影响患者的生活质量和劳动能力,给社会带来很大的直接和间接经济损失[2]。腰椎椎间融合术已广泛用于腰椎退行性变的治疗[3],但术后有20%～30%患者出现下腰痛[4],术后功能障碍不仅影响日常活动能力,更会影响患者的生活质量,甚至病情复发导致再次手术[5]。2009年9月至2010年6月,笔者和浙江大学医学院附属邵逸夫医院骨科相关人员合作,设计渐进式功能锻炼方案,并用于此类手术患者,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准:确诊为腰椎退行性变,经严格保守治疗半年无效,行后路腰椎间融合术患者;年龄30～70岁;愿意参加本研究。排除标准:患有影响活动的合并症;严重并发症,如术后切口感染、脑脊液漏、明显神经损伤等。浙江大学医学院附属邵逸夫医院骨科住院患者32例,其中男18例,女14例;年龄30～70岁,平均(52.68±10.38)岁;小学及以下8例,中学及中专17例,大专及以上7例;腰椎间盘突出19例,腰椎管狭窄13例,腰椎滑脱8例;手术节段:单节段27例,双节段5例;平均住院时间(10.19±3.07)d。

1.2 渐进式功能锻炼方案制定 查阅大量国内外相关文献,参照近年出版的下腰痛康复护理常规和标准[1,6-8],并结合临床经验,制定渐进式功能锻炼方案,具体内容如下。

1.2.1 术前训练 术前2 d指导患者进行有效咳嗽、呼吸训练、床上大小便、轴线翻身、起床训练、下肢肌肉和腰背肌功能训练,每项训练3～5min/d,以利于术后早期开展有效的功能锻炼。

1.2.2 手术当天 指导患者良姿位的摆放:手术6 h后,利用翻身垫行轴向翻身,每2 h更换1次体位,患者侧卧时,腰背部垫三角垫,两腿间垫一软枕,仰卧时膝下垫一软枕,膝盖微屈;深呼吸练习3min/次,3次/d;每小时练习腹式呼吸、按摩腹部各1次,1～2 min/次;行踝泵训练,10～20次/组,2～3组/d。

1.2.3 术后第1天 重复前1 d锻炼内容;主动做踝、膝、髋关节小范围的伸屈运动和小腿三头肌、股四头肌及屈髋肌的等长舒缩运动,3次/d,10 min/次;被动直腿抬高训练(逐渐增加角度到正常的活动角度,防止术后神经根黏连及促进神经根水肿消退),3次/d,10m in/次。

1.2.4 术后第2天 重复前面的锻炼内容;作股四头肌、臀大肌、腰背肌等长收缩运动;被动、主动行直腿抬高,3组/d,10～20次/组;交替屈伸腿练习,3组/d,10～20次/组。

1.2.5 术后第3～4天 重复前面锻炼内容,增加抗阻训练;作髂腰肌、内收肌、骶直肌、臀大肌等长收缩运动,3组/d,10～20次/组;髋外展、内收肌群训练,3组/d,10～20次/组;每2 h协助患者进行翻身1次,翻身时肩背部与髋关节同时翻转,避免脊柱扭转。

1.2.6 术后第4～7天 重复前面锻炼内容;在腰围保护下协助患者行坐起、躺下、站立转移至坐位训练,3～5 min/次,2次/d;站立平衡训练,站立位抬腿和蹬腿训练,站立位直腿后抬、摆腿训练,3～5 min/次,2次/d;人力或助行器协助下练习行走,开始≤50 m,2次/d,3～5 m in/次,以后逐渐增加行走距离和时间。训练时要求患者保持上身直立,行走要稳、慢,保持躯体协调性。

1.2.7 术后第2周 重复第1周锻炼内容;站立位提踵训练,戴腰围,两手扶窗台或椅背,提脚后跟5～10 s,放下5 s,保持脊柱挺直,身体无晃动,3～ 5min/次,2次/d;仰卧位抬头 10～20°训练,4～10次/组,1～2组/d;仰卧位骑自行车训练,4～10次/组,1～2组/d;在护士或家属协助下进食、如厕。

1.2.8 术后第3及第4周 继续肌力训练和关节活动范围训练;仰卧位屈膝抱胸训练,5～10次/组,2～3组/d;腰背肌五点式训练[1,7],5～10次/组,2～3组/d;步行训练,10～20 min/次,2～3次/d;日常生活能力训练:包括进食、修饰、沐浴、如厕、转移、起床等。

1.2.9 术后第5及第6周 继续上周训练内容;增加步行训练强度,步行15～30 min/次,2～3次/d,1周训练时间5 h;上下楼梯训练,5～10 min/次,2～3次/d。

1.2.10 术后第7及第8周 继续上周训练内容;增加步行训练强度,步行30～45 min/次,2～3次/d,1周训练时间10 h;鼓励社交活动训练。

1.2.11 术后第9周至12周 继续上周训练内容,增强步行训练强度,1周训练时间15～20 h。术后3个月内均需腰围保护下进行训练。

1.3 实施 按照渐进式功能锻炼方案,编制《渐进式功能锻炼康复指导手册》和相关画面视听光盘,康复锻炼指导手册内容详细、通俗易懂,光盘中有各阶段康复锻炼的演示。手术前向患者发放《康复指导手册》和光盘各1份,患者住院期间,分阶段指导患者阅读手册,播放视听光盘的画面,使患者理解康复的重要性及锻炼要求;患者练习时,护士评估监督并指导,根据年龄、病情调整锻炼强度方案及进度(肌力训练以患者肌肉感到疲劳感为宜);发放功能锻炼康复计划执行单,住院期间由主管护师指导患者完成每个康复训练项目后打勾,出院后由家属监督患者完成项目后打勾;院外电话访视:向患者和家属调查出院后的功能锻炼、日常活动、功能状态、疼痛等情况,出院后第1个月每周1次,第2个月每1～2周1次,第3个月每2～3周1次,10～15m in/次,对依从性较差患者,增加随访次数;开通24 h电话咨询,及时解答患者提出的问题。

1.4 评价内容

1.4.1 康复锻炼正确性评价 出院前1 d,由执教的主管护师评价患者直腿抬高、腰椎姿势纠正训练、腰背肌锻炼和下肢肌肉锻炼的正确率。

1.4.2 Oswestry功能障碍评分 采用Oswestry功能障碍指数(ODI)[3]评价临床功能,有良好的信效度,已广泛应用在脊柱外科疗效观察中,ODI评分从疼痛、活动受限(提/携重物、坐、站立和行走)及参与(日常生活活动能力、性生活、社会活动和郊游)等3个方面评估,每项有6个备选答案,分值0～5分,0分表示无任何功能障碍,5分表示功能障碍最明显,得分越高表明功能障碍越严重。根据美国FDA规定,手术前后评分变化超过15分为有临床意义[1],因此评价手术前后评分变化,于患者入院后2 d内及术后3个月进行评价。

1.5 统计学方法 采用配对t检验。

2 结 果

2.1 康复锻炼正确性评价 出院时患者直腿抬高、腰椎姿势纠正训练、腰背肌锻炼、下肢肌肉锻炼的正确率均为(32/32)100%。

2.2 ODI指数评定 32例术前平均为(32.09±5.16)分,术后3个月平均为(14.09±3.17)分,其中23例(71.88%)评分变化＞15分,配对t=16.22,P＜0.001。

3 讨 论

3.1 渐进式功能锻炼可提高患者康复锻炼的正确性 早期正确有效的康复锻炼可预防神经根黏连,增强腰背肌肌力,增加脊柱稳定性,尽快恢复躯体功能和日常生活活动能力,同时也是确保手术效果的必要手段[1,6]。Schw ender等[9]报道,腰椎椎体间融合术后开始3个月是脊柱功能恢复最佳时间,因此,本研究将整个干预期限设计为手术前2 d至术后3个月。术前发放乐于被患者接受的康复指导手册和配套视听光盘,以大量图示和康复锻炼画面展示锻炼的要点和注意点,便于患者掌握术后康复的具体方法和要求,更好地适应早期康复锻炼;根据渐进式功能锻炼方案,制定腰椎椎间融合术后的渐进式康复计划执行单,简洁明了地提醒患者每天锻炼的项目;在实施渐进式功能锻炼时,院内由护士监督和指导患者按方案进行锻炼。通过上述措施,提高患者对疾病、康复锻炼的认知和治疗依从性,实现知识→态度→行为的转变,提高患者康复锻炼的正确性。本研究结果显示,出院前1 d,检查患者直腿抬高、腰椎姿势纠正训练、腰背肌锻炼、下肢肌肉锻炼的正确率均为100%。

3.2 渐进式功能锻炼可有效促进患者术后躯体功能的恢复 脊柱的主要功能与负重、旋转、弯曲有关,下肢的主要功能与负重、平衡和行走有关。渐进式康复锻炼,注重对行走和负重、平衡的锻炼,患者术后卧床期间包括四头肌、骼腰肌、腰背肌、腹肌、小腿肌肉等的肌力训练,可预防肌肉萎缩,增强肌肉力量和耐力,改善躯体功能;术后早期行直腿抬高及踝关节背伸背屈运动,以防止神经根黏连,增强肌肉力量;术后1周行翻身训练、正确起床训练、坐站转换、站立平衡训练、提踵训练、助行器的使用及步行练习,实现早期下床负重练习;术后2～3周开始进行腰背肌功能锻炼,以改善腰的活动度,增加腰肌肌力;出院后持续功能锻炼和负重练习,有利于椎间融合,从而有效促进患者术后躯体功能的恢复,尽早恢复生活自理能力。本研究结果显示,术后3个月ODI评分高于术前(P＜0.05),23例患者评分变化＞15分,说明循序渐进的功能锻炼能促进患者躯体功能恢复。

3.3 渐进式功能锻炼可有效促进患者出院后参与锻炼 在手术日至出院后3个月内,患者从最初的肌力、关节活动锻炼逐步过渡到进行负重、行走、如厕、沐浴、上下楼梯等内容的锻炼,由于渐进式功能锻炼方案有目的、有计划、有针对性,同时出院后又得到医护人员电话访视指导,从而提高了患者锻炼的信心,因此患者出院后能主动按照方案进行锻炼。本组患者由于术后下床时间早,出院时均已开始负重行走训练,出院3个月均已走出家门融入社会生活,除8例退休患者外,15例患者已重返工作岗位。

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