压力性溃疡的防治进展

张素霞,张瑞芹,包 颖,王 茜

(大连市解放军第210医院,辽宁大连 116021)

压力性溃疡(pressure ulcer,PU)又称压疮,是指身体局部软组织持续受压、血液循环障碍,导致组织细胞缺血、低氧、营养代谢障碍而发生变性、坏死[1]。常见于老年患者、长期卧床患者及手术患者,如不及时治疗,可加重病情,严重者可继发感染引起败血症。PU的预防和护理是医院护理工作的重点,PU发生率是衡量护理工作质量的一个重要指标[2],是护理人员最为关注的问题之一。现就PU防治进展作综述。

1 PU的研究进展

从1749年起,有关PU的病因研究引起了许多学者的兴趣[3],1809年,Vengehuchten提出肌肉萎缩和张力下降是发生PU的重要因素;1853年,Sequard提出压迫和潮湿是关键因素;1873年,James和Paget指出PU病因就是压迫;1874年,Lagden认为感觉和自主控制的丧失导致周围反射减少,最终引起皮肤溃疡;1879年,Charet认为PU造成组织的缺血坏死与神经损伤引起神经营养因子的释放有关;1908年,Kiister提出在PU发展的过程中,细菌感染起着重要作用。PU的外科治疗始于第二次世界大战,1938年开始用外科手术闭合创面治疗;1971年,国外学者提出神经丧失后提供有感觉皮瓣的可能性;近10年来,带血管皮瓣、肌瓣、肌皮瓣应用临床,使PU的治疗达到了新的水平。

2 PU发生的机理与形成因素

2.1 体位与力学因素 正常皮肤毛细血管压力为2.1～4.4 kPa[4],当组织承受压力超过此压力时即可阻断毛细血管对组织的灌注,如果压迫时间超过2 h,就可发生不可逆的损伤。不能自主更换体位的患者,身体持续固定于一种不舒适的体位,必然使某一部位持续接受身体体重的压迫,从而出现PU。另外,人体处于不稳定的体位,有倾滑的趋势时,局部皮肤受到支持平面的摩擦力和下滑时的剪切力,引起皮下扭曲受压而产生局部血液循环障碍。可见压力、剪力、摩擦力是PU发生的主要因素。

2.2 运动感觉神经冲动传导障碍 昏迷、脊髓损伤患者肌张力降低,同时神经营养功能失调,致软组织抗压能力降低,当软组织承受的压力超过承受范围(骶尾部8～9.3 kPa,肩部4～6 kPa)[5],发生PU几乎不可避免。因脊髓损伤、同时伴有感觉障碍发生的PU又称营养性溃疡。

2.3 麻醉因素 据报道,麻醉期间有55%患者有低氧血症,脉搏氧饱和度(SpO2)只有81%～86%;神经阻滞麻醉时,由于阻滞节段血管扩张,血流缓慢,增加了受压部位的血液循环障碍,低氧加重,局部酸性产物堆积,极易发生PU。

2.4 应激反应与负氮平衡 手术、创伤、疼痛使机体呈应激状态,免疫机能下降,皮肤抵抗力降低,而组织的修复使体内脂肪、蛋白质分解增加,另一方面,能量摄入不足,全身营养障碍,蛋白质合成减少,呈负氮平衡状态[4],使受压部位形成PU。

2.5 皮肤干燥 应用脱水剂、呕吐致全身皮肤干燥,抵抗力下降,易发生PU[6]。

2.6 继发感染 皮肤破溃后继发机制细菌感染,使PU发展更加迅速。常见致病菌[6]:铜绿假单胞菌占24%,金黄色葡萄球菌占20%,奇异变形杆菌占18%,大肠换希化杆菌占12%,硝酸盐阳性杆菌占6%。

3 PU的预防措施

3.1 提高抵抗力 维持正氮平衡,改善患者全身营养状况,提高机体抵抗力,根据情况可给予血浆、全血、复合氨基酸、维生素C、锌剂,以促进蛋白质和胶原纤维的合成。

3.2 解除压迫 解除压迫是根本措施。

3.2.1 更换体位 每30～60 min更换体位1次,肌张力正常的患者可2 h更换体位1次。

3.2.2 使用防压垫 采用多种防压垫,减轻软组织压力或使软组织交替承受压力。

3.2.2.1 脉冲式充气床垫和喷气式医疗气垫这两种垫可减轻受压部位的剪力和缩短受压时间,并具有保持干燥功能。

3.2.2.2 防PU床 防PU床[7]能交替按摩受压部位,对防治PU具有较好疗效。

3.2.2.3 水床 将患者的体位定量分布于较大面积的悬浮装置上,降低了对骨突出部位的压力。但冲水床浮动较大,患者有睡不稳的感觉,且不易搬动。

3.2.2.4 海绵垫 价格便宜,制作方便,防压效果较好。但易潮湿,因此使用海绵垫时,在患者皮肤皱褶处、受压处要经常涂擦爽身粉,以保持皮肤清洁干燥。

3.2.2.5 小垫圈和气圈 小垫圈用棉花、纱布绷带自制而成,用于外踝、足跟、肘部、枕部。气圈不是理想的防压物,充气过量,表面硬度强,对皮肤压伤较大,充气不足,则起不到防压作用。

3.2.2.6 糜子垫 医院及家庭都可以使用糜子垫[8],适用于长期卧床患者。预防PU的机理在于使身体所受压力被分散,有效保护了皮肤,且糜子透气性好、利湿,可保护皮肤不被汗液、尿液浸湿而受损。本院用糜子垫防治PU效果佳。

3.3 按摩 在受压部位进行由轻到重再轻的按摩,每次按摩3～5min,可促进局部血液循环[1]。但有专家认为[9],按摩受压的软组织可导致局部毛细血管反应性充血,加重局部损害,故在预防PU中不主张按摩受压的软组织。

4 PU的治疗与进展

4.1 物理治疗

4.1.1 红外线照射治疗 红外线照射能促进血液循环,增加局部抵抗力[10],适用于各期PU,有效率100%。

4.1.2 高频电疗和直流电药物离子 高频电疗[9]利用正弦电流产生的内生热达到治疗PU目的,直流电药物离子[9]利用直流电将药物离子导入局部进行PU治疗,适用于Ⅰ期、Ⅱ期PU。

4.1.3 冷光紫外线照射 紫外线有杀菌作用,能破坏细菌的核酸代谢,使细菌死亡,促进创面愈合;消炎作用:紫外线照射后局部皮肤产生红斑,由于组胺和类组胺物质的作用,使血液和淋巴循环加快,网状内皮系统功能及细胞吞噬能力增强,局部皮肤温度升高,酸碱度趋向碱性,新陈代谢旺盛,提高人体的防御机能,使水肿解除,感染消退;能增强免疫力:紫外线照射能增强白细胞的吞噬能力,使补体的活性增高,提高人体对某些毒素的抵抗力,同时上皮组织在体内释放的刺激生长因子的作用下生长加速,角化层增厚,色素沉着,提高皮肤的防御能力。冷光紫外线[11]是在水冷式高压汞灯基础上研制而成的低压汞灯,波长为253.7 nm,属于C波段,可以直接接触患者皮肤,生物剂量比其他几种紫外线灯小(平均1个生物剂量为1～2 s),因而大大缩短了患者的治疗时间。由于冷光紫外线灯的体积小、重量轻,携带方便,故PU患者可床边使用。

4.1.4 高压氧治疗 高压氧治疗时[12],利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长,提高对创面的供氧,改善局部组织代谢;氧气流吹干创面后,形成薄痂,利于创口愈合。有研究者提出了一个简便的新方法,即用塑料袋罩住创面,向袋内送入纯氧,在治疗PU中具有较好效果。

4.2 中药外敷治疗法

4.2.1 龙血竭粉 龙血竭[13]是从百合科植物剑叶龙血树的含脂木材中提取得到的树脂,其主要功能为活血散淤、定痛止血、敛疮生肌。使用龙血竭粉治疗时,先用75%乙醇消毒PU周围皮肤,以无菌等渗盐水或0.02%呋喃西林清洗创面,用无菌镊子和剪刀清除腐败组织,再取龙血竭粉0.3～0.9 g以75%乙醇2～5m l调好后直接涂于创面,不需要覆盖,根据创面大小、深度用药,2～3次/d,直至创面结痂脱落。

4.2.2 湿润烧伤膏 湿润烧伤膏[14]是一种软膏剂型,含有黄柏、蜂蜡、麻油等成分,具有解毒、去腐生肌、活血化淤等作用,可改善PU局部微循环,提高局部血流量,并可使肉芽组织向健康组织转化,使创面愈合后瘢痕平坦、质地柔软,无明显挛缩,同时该药物覆盖于创面,既能有效保护创面,又具有很强的抗感染能力,可使铜绿假单胞菌和其他致病菌产生变异或降低毒性。一般每日涂药2～3次,涂药厚度＜1mm。

4.2.3 壁虎生机散和葛根 壁虎生机散[15]由壁虎粉 20 g、冰片1 g组成,可治疗各期 PU。葛根[16]可治疗各期PU。

4.2.4 双料喉风散 双料喉风散是用人工牛黄、珍珠、梅片、黄连等中药精制而成,其功能主要是清热解毒、消炎止痛,原用于口腔及咽喉部黏膜的炎症,而用在皮肤上,除具原有功能外,还可减少局部渗出、除溃疡、去腐生肌,对治疗感染、促进皮肤生长有很好的效果。PU创面用等渗盐水冲洗,然后用粉剂外敷,简便易行。

4.2.5 炎痛宁喷雾剂 炎痛宁喷雾剂[17]用双柏散制成,具有活血化淤、清热解毒、消肿止痛作用。清除PU坏死组织后,创面用等渗盐水冲洗,然后用炎痛宁喷雾剂均匀喷洒,1～2次/d。

4.3 西药及其他治疗法 主要是抗菌消炎。

4.3.1 硫酸卡那霉素 硫酸卡那霉素注射液适用于治疗II期PU,清洁创面后,用浸湿硫酸卡那霉素的无菌纱布覆盖,外用消毒敷料包扎,12 h更换1次,具有消炎、消肿、止痛作用。

4.3.2 灭滴灵和硫胺嘧啶银及呋喃西林粉 将灭滴灵、硫胺嘧啶银、呋喃西林三种药粉混合调和,创面先用等渗盐水清洗,然后用粉剂外敷,简便易行。

4.3.3 胰岛素和维生素C 采用强流式水流冲洗创面后,用进口敷料封闭贴敷,创面用适量胰岛素,并口服大量维生素C片[18],可促进血液循环,有利于创面清洁,刺激毛细血管再生,从而使创面愈合。

4.3.4 自体血膜 抽取患者的静脉血,用注射器直接将血液滴到创面上,血液凝固成膜[19],能改善创面营养,促进肉芽生长。

4.3.5 藻酸钙 藻酸钙是海带的提取物,可收敛创口,均匀愈合。

4.3.6 亲水性敷料 采用新型封闭性、亲水性敷料治疗PU,对创面具有自溶清创作用[20]。

4.3.7 生机膏和鸡蛋内白膜或激素 生机膏对大面积Ⅲ、Ⅳ期PU有治疗作用,创面先用等渗盐水冲洗,然后用生机膏均匀涂敷,外敷鸡蛋内白膜或激素,每日更换1次。

4.3.8 糜蛋白酶和诺氟沙星 将糜蛋白酶、诺氟沙星[21]配成混合物湿敷创面,可溶解脓性物及坏死组织,促进创面修复与再生。

4.4 外科治疗 对大面积、深达骨质、保守治疗不佳的PU可用外科处理加速愈合,如手术修刮引流、清除坏死组织、植皮修补缺损[22]等。

4.4.1 负压封闭引流 负压封闭引流[23]适用于有窦道形成的PU患者。

4.4.2 岛状皮瓣及肌皮瓣移植修复术 岛状皮瓣、肌皮瓣移植修复术[24]对暴露的骨面式、死腔覆盖及堵塞的PU患者有较好疗效。

4.4.3 巨大筋膜皮瓣翻转术 巨大筋膜皮瓣翻转术[25]治疗大面积及深达骨骼的PU,疗效较好。

4.4.4 带血管蒂皮瓣及肌皮瓣移植术 此方法能使巨大PU一期修复,可缩短疗程,提高治愈率,使PU治疗达到了新的水平。

5 结 语

PU护理是医院护理工作的重点。随着医疗科学技术的进步、康复器材的发展以及护理技术的不断更新,使PU的发生率下降、疗效提高。相信随着医学研究的发展,将有更科学的防治措施应用于临床,以减轻患者痛苦。

[1]崔焱.护理学基础[M].北京:人民卫生出版社,2001:156.

[2]郑晓静.褥疮预报的管理[J].护理管理杂志,2004,4(6):40-41.

[3]侯春林.名医谈百病—褥疮[M].上海:科技出版社,1998:296.

[4]薛菊兰.急性褥疮的预防[J].中华护理杂志,1993,28(8):495.

[5]全宝义.护理知识更新[M].沈阳:辽宁科学出版社,1987:29-31

[6]郝建香.褥疮预防现状[J].中华护理杂志,1996,31(1):44.

[7]罗嗣.褥疮的防治方法[J].中华护理杂志,1991,26(5):216.

[8]王素霞,陈杰,张一越,等.糜子垫在预防皮肤压疮中的应用研究[J].现代护理,2003,9(6):414-415.

[9]王新.褥疮的分期治疗及预防中的误区[J].实用护理杂志,1997,13(3):147.

[10]陈飞.贝复济和康复新液联合红外线照射治疗深度压疮的护理[J].护理与康复,2009,8(11):945.

[11]王利梅.冷光紫外线照射治疗褥疮[J].中华护理杂志,1985,20(3):155.

[12]徐新南.高压氧治疗用于压疮患者的观察及护理[J].护理与康复,2009,8(11):139-140.

[13]陈莹.中药龙血竭在压疮中的应用[J].护理与康复,2007,6(6):425-426.

[14]梅月芳.湿润烧伤膏治疗压疮15例的临床体会[J].护理与康复,2004,3(1):68-69.

[15]赵膜.壁虎生机散临床应用的护理观察[J].中华护理杂志,1994,29(3):128.

[16]冯伟如.葛根治疗Ⅲ度褥疮的护理体会[J].中华护理杂志,1991,26(9):425.

[17]辛小芳.诊疗褥疮的新药—炎痛定喷雾剂[J].中华护理杂志,1997,32(8):475.

[18]蒋其霞.4类皮肤伤口护理的方法及其疗效研究[J].实用护理杂志,2000,16(3):6.

[19]曹桂荣.应用自体血膜治疗褥疮[J].中华护理杂志,1992,27(12):553.

[20]刘红梅.皮肤全层伤口的护理[J].国外医学:护理学分册,1992,11(1):38.

[21]沈佩章.糜蛋白酶、诺氟沙星治疗褥疮的观察[J].中华护理杂志,1997,32(10):564.

[22]何永群,杜爱华,丘淑丽.褥疮护理研究进展[J].当代护士,2004,5:13.

[23]周巧玲.负压封闭引流治疗软组织感染创面的护理[J].护理与康复,2009,8(11):936-937.

[24]陈永辉.岛状皮瓣、岛状肌皮瓣移植修复褥疮的护理[J].实用护理杂志,1988,4(5):31.

[25]王苏利.巨大筋膜皮瓣翻转术诊疗严重褥疮[J].中华护理杂志,1988,23(7):415.