城市社区卫生服务发展中的问题及对策——以F市为例

林淑周

(福州市委党校，福建 福州 350014)

城市社区卫生服务发展中的问题及对策
——以F市为例

林淑周

(福州市委党校，福建 福州 350014)

文章在对 F市社区医疗服务机构进行调查的基础上，对当前社区医疗卫生服务现状、问题进行分析，提出合理设置社区卫生服务中心规模和数量，科学合理核定人员编制，创新和完善管理体制，加大政府对社区卫生服务的投入力度等建议来提升社区医疗卫生服务的质量，有效缓解群众“看病难、看病贵”问题。

城市；社区卫生服务；发展

一 城市社区卫生服务存在的问题

近几年来，F市认真贯彻落实国务院和省政府关于发展城市社区卫生服务的意见，社区卫生工作扎实推进，取得了明显成效。社区卫生服务机构不断健全，服务功能不断完善，服务水平不断提高，初步形成了比较完善的城市社区卫生服务体系，为深化医疗卫生体制改革打下了良好基础。2007年至今，社区卫生服务中心覆盖率从原来的 52%上升到95.3%，基本形成以二、三级医疗保健机构、疾病预防控制中心为技术支撑，社区卫生服务中心（站）为主体、其他社会医疗机构为补充的社区卫生服务网络。

目前，F市共有社区卫生服务中心44所，其中城区29所、下辖县（市）15所，社区卫生服务站146所。有三个城区先后被国家三部委命名为“全国社区卫生服务示范区”和“全国有中医药特色社区卫生服务示范区”，有10家单位被列入该省社区卫生服务示范区。但毕竟社区卫生服务机构还处于起步和摸索前进的阶段，社区卫生服务中心的卫技人员素质普遍不高，全科医师数量严重不足，信息化管理水平还比较薄弱，难以满足群众医疗卫生服务需求，离真正实现城市广大居民“小病在社区，大病上医院”的目标还有相当的距离。从调查的结果来分析，目前的城市社区卫生服务主要存在以下问题。

（一）社区卫生服务中心人员编制偏少，医务人员负担过重

F市社区卫生服务机构人员编制核定是根据国家《城市社区卫生服务的指导意见》（国发〔2006〕10号）及《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》（中央编办发〔2006〕96号）精神执行。由于指导意见过于宏观，编制标准不够明晰，在执行中造成许多困扰。

首先，服务人口界定不清，是依据户籍人口还是常住人口核定编制，此外是否应考虑辖区的流动人口，没有比较明确的界定。F市因行政区划及中心所处地理位置的差异等原因，一些社区的常住人口远远大于户籍人口，甚至还有大量的流动人口，而这些居民都属于社区卫生服务机构的服务对象。如某街道社区卫生服务中心辖区户籍人口6万多人，而常住和流动人口达11万，这样就导致了根据户籍人口和常住人口分别核定的编制，相差甚远，服务中心医务人员偏少。

其次，其他人员（西药、中药剂师、检验人员、管理及财会人员）等不超过中心编制总数的5%的规定过于模糊，以上各类人员的编制没有一定的比例标准，缺乏操作性，导致该类人员的核定不是根据中心承担的职责任务及服务人口的实际需求，而是视当地财政状况等其他因素而定。政府重视及财政较好的区（县、市），政府对辖区内社区卫生服务中心的这类人员就给予一定数量的编制；政府不重视及财政较差的区（县、市），这类人员的编制基本上不给。如我们调研的某区政府极其重视社区卫生服务机构的发展，在经过大量的调查研究基础上，为辖区内的社区卫生服务中心的这类人员给予了一定比例的配备，该区的社区卫生服务在F市中开展的最好，居民对社区卫生服务满意度较高，该区有一所社区卫生服务中心被卫生部确定为“全国社区卫生服务工作人员培训基地”。而有的区卫生服务中心的以上三类人员共核定编制只有1名，相应工作根本无法开展。

最后，在核定中心编制采取一刀切，没有根据各个中心的实际情况编制。如有些老社区，老年人、慢性病患者较多；有些社区流动人口较多，这些人多为无固定收入或收入较低，他们多会选择就近、看病价格较低的社区卫生机构就诊，这些社区卫生服务机构的工作量相对较大。从而容易出现有的社区卫生服务机构很忙，有的社区卫生服务机构很闲，导致医疗资源浪费。

以上几个方面造成社区卫生服务中心人员编制偏少，而财政部门只根据编制甚至是依据在编人数拨付人员经费，同时又是差额拨款，导致中心正常运行经费严重不足。一方面社区卫生服务中心为了开展工作，聘请了大量编外人员。为了解决这些人员的工资待遇问题，中心只好“重医疗，轻公共卫生”，或是承揽一些婚检、健康体检等创收业务，偏离了社区卫生服务机构的服务宗旨；另一方面，中心医务人员短缺，工作量大，而待遇又比大医院低，造成他们工作积极性不高，队伍不稳定，人心思变，人才流失严重，制约了社区卫生服务的可持续发展。

（二）管理体制没有理顺、法人主体地位不明确

由于社区卫生服务中心的举办模式多样化，管理模式也多样化，导致中心的管理体制和运行机制不顺畅。如由街道管理或由医院“托管”的中心，其负责人或明或暗兼任社区卫生机构的主任，导致中心无法真正独立运行，法人主体地位模糊。由于这些负责人工作精力分配不过来以及对社区卫生服务中心功能的定位、理解的不同，大大束缚了中心的发展。在做好公共卫生和基本医疗工作方面，街道易倾向计划生育，对公共卫生、预防保健的理解比较狭隘，对流动人口“重管理、轻服务”；而医院则“重医疗、轻公卫”等，没有体现社区卫生服务“六位一体”的理念。这两种有失偏颇的管理，均不利于中心的发展；而卫生部门“直管”的中心，由于管办不分，易出现监管缺位、执法不严、准入标准不一致等，导致既办不好也管不到位的问题。

在财务管理上，由街道管理或由医院“托管”的中心，由于经费直接下拨到街道或医院，经常会出现与依托的单位财务核算分不开，管理难度大，另外行业理念和使用经费以及各自利益出发角度的差异，导致中心无法充分使用公共卫生经费及平时的办公经费，事无巨细均需申报，中心的财务无法独立，严重制约其工作的开展；卫生部门“直管”的中心，经费由卫生部门进行统筹后下拨，容易导致下拨不到位或是统筹不均的状况。

（三）人员招聘机制不灵活

目前 F市社区卫生服务中心所需求的人员均由当地卫生部门进行汇总统一上报市级人事部门招考。这种做法似乎规范，但却存在诸多弊端。经常人事部门招考后录取的人员并非中心所需求；或是招考后由卫生部门统一分配到各个中心时，因各中心条件的差异，人员出现流动不均，条件稍微差一点的中心往往招不到人员。没有技术较好的医生，社区卫生服务机构医疗技术力量就薄弱，则只停留在公共卫生服务，无法从事基本医疗。主要原因在于：一是由于“定编不定人”对“人”的外延和内涵的界定不够清晰，是不是所有的新进人员都适合这种办法，以及这种办法有没有一定的时间限定。此外，这种灵活的用人机制如果没有结合一定的稳定机制，就无法保障卫生技术队伍的发展和平稳壮大。二是机构编制部门采取编制实名制管理，中心新进人员采取“定编不定人”办法，意味着新进人员只能“占编不能入编”，“不入编”就趋同于“编外聘用人员”。他们的医保和社保不能享受事业人员的待遇只能按企业待遇参保。这样，这些人员不仅待遇比在编人员低，而且总感觉自己是“临时工”，没有发展前途，这是医科院校毕业的大学生无法理解和接受的。

人员招聘机制存在的问题导致中心虽然有编制，但却无法招收更无法留住优秀的人才，出现一边编制大量空缺，一边中心编外人员不断增加，中心不仅财务负担过重，而且招不到优秀医务人员，中心的医疗水平得不到提高，群众不认可，“小病在社区，大病上医院”依然是一句空话，造成社区卫生服务发展的恶性循环。

（四）社区卫生服务覆盖范围窄，享受到社区卫生服务的人群少

受财力和各种条件的限制，目前，政府只把每个街道建立一所社区卫生服务中心的任务提上日程，只保证每个街道有一所社区卫生服务中心及中心人员纳入事业编制。而社区卫生服务中心的服务覆盖半径在3-10公里，以外的范围不在社区卫生服务中心服务范围内，而由社区卫生服务站负责。但社区卫生服务站的建设并没有纳入政府的规划编制中，这些服务站基本上由私人承办。虽然各地的社区卫生服务发展规划中都规定社区卫生服务中心对本街道辖区内的社区卫生服务站有管理和指导的责任和义务，但事实上由于社区卫生服务中心困于人员和经费不足，对服务站的业务指导管理少而又少，同时也不愿意把政府拨付的公共卫生经费下拨。由于没有经费，社区卫生服务站基本上不愿意承担公共卫生，而基础医疗又以营利为目的，这样，社区卫生服务中心覆盖不到的居民基本上享受不到政府提供的公共卫生服务。一个街道中能享受到政府提供的社区卫生服务的人群非常有限，偏离了政府倡导的“人人享有公共卫生服务”的惠民目标。此外，许多社区卫生服务中心业务用房仍为租赁，面积太小，无法满足社区卫生服务机构的功能需要。设备不达标，就医环境差，无法满足群众就医需求。

（五）中心医疗卫生技术人员结构不合理、人才流动不畅通

由于社区卫生服务中心举办的形式不同，在人员配置和人员结构方面也存在差异，卫生技术人员素质偏低（中专学历和无学历人员分别占47.4%、11%）、人才结构比例失调（初级职称和未定级人员分别占 68.2%、13.5%）、卫技人员配备不到位（在编人员仅有51%）。由医院转型或改造的，医疗技术人员配备比较合理、人员素质相对比较高，但往往公共卫生人员比例不足，医防比例失调。而且原医院的人员均占了社区卫生服务机构的职称职数。由医院举办的，虽然医院人员学历、职称结构方面比较高，但是这部分人员却占用了中心的人员编制，中心自身的人员技术力量较弱，多为护理人员，缺乏全科医生等中心自己的医疗技术力量，医护比例失调。此外，医院的医生比较缺乏社区卫生服务需要的综合素养和基本经验，往往比较擅长基本医疗，难以从事公共卫生。由卫生院转型的，卫生院原人员学历、职称及专业结构都不尽合理，他们的文化程度以大中专学历为主，中专学历占了1/2以上，职称以初级职称为最多，此外由于历史原因，这些人员均为集体身份，占编不入编。引进卫生资源成立的，由于周边没有任何医疗卫生资源，缺乏疏通渠道，中心承载大量的社区卫生服务工作，人员编制紧张；再加上中心刚起步，招收人员及人员技术水平的提高均需一定的时间，卫生技术人员不足，人员结构比例失调，严重影响社区卫生服务中心工作的正常开展。

（六）“双向转诊”不完善、“社区首诊”未确立

社区卫生服务机构与大医院的分级医疗和双向转诊制度尚未建立，导致大医院“吃不了”、社区卫生服务机构“吃不饱”，群众“看病难、看病贵”的问题依然存在。

由于病患对社区卫生服务中心不了解、不信任而造成的转诊阻碍之外，大医院在“上转下”的过程中，也往往不肯放弃既得利益，导致很多患者转向医院的多，转回中心的少，呈现“能上不能下，送出去、回不来，重形式、轻实质”等尴尬境地。同时由于我国未确立起“社区首诊”的医疗体系，病人一味的涌向大医院，造成中心门可罗雀，而医院人满为患。另外公费医疗人员须到指定医院就诊方可报销医疗费，加之医保的地域限制和医疗费用报销比例、用药范围、合作医院服务质量有效监控、医疗事故和过错处理措施、会诊费用标准等问题，制约着双向转诊工作，如果不能予以协调，难以保证双向转诊的顺利进行。目前，F市仅有个别社区卫生服务中心能够顺利实行“双向转诊”，大部分社区卫生机构虽然已经与就近医院挂上钩，但“双向转诊”制度目前还难以实施，仅停留在表面。

（七）宣传力度不够广、社会公信度不够高

由于对群众宣传不够广泛，不少居民并不了解社区卫生服务机构的公益性质和“六位一体”的服务职能，“有病到大医院”仍是社区居民的第一选择。因为居民对社区卫生工作不了解、不支持，对社区卫生服务中心的人员缺乏信任感，无法建立起双向的沟通机制，技术人员上门服务，经常遭到居民的抵制和不理解，有些居民将社区医生与推销药品、诈骗、传销活动等同对待。从事社区慢病管理服务的社区医生在居民院落进行健康教育、入户建档、上门服务以及入户访视慢性病人十分困难。不少社区医生甚至无法进入小区，社区卫生服务中心的“上门”服务无法顺利开展。

二 加快推进社区卫生服务体系建设的建议

（一）合理设置社区卫生服务中心规模和数量，形成布局合理、健全和完善的城市社区卫生服务网络

设区、市政府要严格按照《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》及卫生部《关于印发城市社区卫生服务中心、站基本标准的通知》（卫医发（2006）240号）文件精神，合理设置社区卫生服务中心位置、规模和数量，形成布局合理、健全和完善的城市社区卫生服务网络。

首先，根据街道辖区或服务人口数量设置社区卫生服务中心。超过社区卫生服务中心服务半径的区域，根据需要设置若干个社区卫生服务站。对于社会承办的社区卫生服务站，政府要一视同仁，在医疗技术和设备上积极予以指导和支持。承担公共卫生服务的服务站，政府的公共卫生服务经费要拨付到位。其次，社区卫生服务机构建设规划纳入经济和社会发展总体规划及年度工作目标。在城市新建和改建居民区中，将社区卫生服务设施与居民住宅同步规划、同步建设、同步投入使用，着力于发展社区卫生服务。

通过规划使现有的卫生机构布局、规模、功能进行合理的调整，提高卫生资源的利用效率，形成布局合理、健全和完善的城市卫生服务网络，提高城乡的卫生服务质量，满足人民群众人人享有初级卫生保健服务需求，使城乡居民基本卫生服务得到有效保障。

（二）科学合理核定人员编制

各地应按照已出台的文件精神和当地的实际情况，根据提供“六位一体”及其他服务的工作量，对各社区卫生服务机构的人员编制进行审定，确定社区机构的编制。《指导意见》指出，社区卫生服务机构的人员编制原则上按每万名居民配备2～3名全科医师，1名公共卫生医师。全科医师与护士的比例按1∶1的标准配备。其他人员不超过社区卫生服务中心编制总数的5%。实践证明，这一标准难以满足实际需要，特别是在公共卫生服务做得较好的地方，服务内容越多，人力资源短缺的现象就越突出。为了能够实现公共卫生服务的可持续发展，需要适当调高这一标准。根据社区卫生服务机构从事的基本公共卫生服务主要项目的工作量和工作时间进行统计，以每万人口为基数，在保证每个公共卫生服务团队至少有1名全科医生及1名护士组成的基础上，经测算，需要2-3个公共卫生服务团队，即需保证每万人口配备2-3名全科医生和护士，上午完成基本医疗、下午开展门诊建档、随访工作，这样才能确保中心的稳定性及公益性。同时，对医技人员和后勤保障人员的数量也要有明确的规定。

（三）创新和完善社区卫生服务机构的管理体制

社区卫生服务机构的功能定位决定社区卫生服务顺利开展需要政府各部门的有效配合。需要树立“政府建设、街道协助、疾控保健机构指导、医院帮扶、卫生部门监管、中心团队负责、社会评议”的理念，确保各部门分工明确，各司其职，既不缺位，也不越位，功能互补、信息共享，真正实现防治结合。

在政府确定社区卫生机构编制的前提下，中心为独立的法人单位，要赋予中心人、财、事等方面相对独立的自主权，不受卫生部门、街道和医院的直接干扰，可以依据中心的功能独立开展业务。机构内部实行主任负责制、全员聘用制等制度。中心内部通过组建社区责任医生团队，进行绩效考核，来完成中心工作，对中心直接负责。疾控中心及妇幼保健机构应主动致力于对日常社区卫生服务中心在预防保健等公共卫生项目实施过程中的技术指导，而不是一味的将公卫职责转移给社区卫生服务机构之后，就“无事一身轻”，不承担任何的职责和义务，并将其指导的效果直接纳入对其单位的绩效考核。卫生部门改变以往既是运动员又是裁判员的角色，采取管办分离，只扮演“裁判员”角色，通过业务考核、项目评估、卫生检查等方面来加强对社区卫生服务中心的监管，包括中心的人员招录、公共卫生服务经费的开支、基本医疗的收入等方面。所有社区卫生服务中心业务上均接受当地卫生行政部门指导。非卫生部门举办的社区卫生服务中心，主要负责人的任免，须报同级卫生行政主管部门核准。

同时，公共卫生服务工作正常、有效开展，离不开街道及社区居委会的密切配合。街道及社区居委会负责协助社区卫生服务中心开展“健康教育、义诊咨询、入户建档、上门服务、入户访视慢性病人”等方面的公共卫生服务工作，缓解社区医生无法进入小区、及部分居民不支持配合甚至抵制的状况。同时指定街道和社区居委会的专人负责社区卫生服务工作，并将中心完成任务情况纳入街道工作目标年度考核以及列入对负责人员的年终考核指标，避免街道以任务繁重或中心工作不属于街道范畴为由马虎对待。在中心的人、财、事方面，街道及居委会不直接参与管理，确保社区卫生服务中心的自主权，防止街道利用职权将社区卫生服务中心定位为计生站，或是限制中心公共卫生服务工作开展及无法充分合理使用经费等严重制约中心发展现象的出现。

（四）要加大政府对社区卫生服务的投入力度

社区卫生服务机构的公益性决定了政府对社区卫生服务机构运行正常负有“兜底”责任。各级政府要按照公共财政的要求，调整财政支出结构，建立稳定的社区卫生服务筹资和投入机制，增加对社区卫生服务的投入，将城市新增卫生投入主要用于社区卫生服务工作。统筹安排解决社区卫生服务机构必要的工作用房、医疗设备、社保等网络建设经费，切实改善城市社区卫生服务条件；落实业务培训补贴、社保等网络维护和公共卫生服务等经费。财政部门要按中心（站）编制总数予以核拨人员经费，并保证经费补偿及时到位，中心（站）据此进行统筹。公共卫生经费应以辖区内的常住人口为标准拨付。此外，社区卫生服务机构参与突发公共卫生事件处理和灾害防疫等工作时，财政部门应根据实际情况拨付补助经费。

（五）完善社区卫生服务绩效考核机制

社区卫生服务机构在财政“大包干”后，为了避免“大锅饭”及“养懒人”现象发生，提高社区卫生服务机构的质量，卫生部门要及时确定社区卫生服务绩效考核机制，从制度设计上引导机构和人员提升效能。考核体系由政府（一般是卫生行政部门）考核、社区卫生服务考核委员和社区居民考核三者共同组成。社区卫生服务考核委员会由社区居委会、疾控、妇幼保健等专业技术人员组成，对基本医疗和公共卫生服务质量实施现场跟踪考核，并与政府签定工作合同，考核委员会具有独立考核权利，政府部门不得随意干预。卫生行政部门、考核委员会和社区居民三方共同对社区卫生服务机构进行基本医疗和公共卫生服务评价考核。以政府考评为主，考核内容包括基本医疗和社区公共卫生服务可及性、社区卫生服务人口建档率、社区公共卫生服务质量，具体包括孕产妇系统管理率、儿童系统管理率、高血压患者规范管理率、糖尿病患者规范管理率、计划免疫疫苗全程接种率等；社区公共卫生服务考核委员会考评为辅，考核内容包括社区公共卫生服务开展率、公共卫生服务利用率、社区卫生服务机构公共卫生服务量与基本医疗服务量比、公共卫生经费流向以及预防、保健、健康教育、计划生育和康复工作操作规程等。

社区居民是社区卫生服务机构的服务对象，社区卫生服务机构提供服务的质量和态度如何，社区居民最有发言权。社区居民对社区公共卫生服务考评的主要指标就是其信任度和满意度高低。另外，还可以从社区公共卫生服务的方便性、舒适性、保密性和居民卫生常识知晓率等4个方面考评。

（六）创新服务模式

第一，变“被动服务”为“主动服务”。要把预防为主、防治结合作为社区卫生服务的基本定位，改变原来“坐等病人上门”的被动服务模式为主动“上门服务”，深入社区搜索和解决群众反映突出的健康问题，改变重效益、轻预防、公益性质淡化的现状，想方设法为社区居民提供优质公共卫生服务。第二，建立社区卫生服务团队。按照省、市社区卫生服务要求，落实公共卫生服务的具体工作标准，通过全面推行社区医生联系家庭责任制，建立社区卫生服务团队，每个服务团队由3-5名医、护、防人员组成，建立以家庭为基本服务单位的分片管理、团队作业的工作模式。第三，建立有效的社区居民健康管理模式。探索建立居民健康身份证管理制度，为辖区内每个居民建立一份电子健康档案，实时记载就诊、健康体检、慢病管理、妇幼保健、儿童计划免疫等基本健康信息以及是否为残疾、特困、低保、优抚对象等特殊信息，并通过网络，架起居民、社区卫生服务中心以及医院之间的联系，实现医疗资源信息共享，真正保障居民的健康。第四，实行社区首诊，双向转诊机制，真正做到“惠民便民”。可由政府在比较成熟的社区开展“首诊制”试点工作，探索建立社区卫生服务机构与附近大医院的“双向转诊”制。通过省、市、区三级政府有关部门的协调和配合，制定相关的政策，通过监管的形式，为社区卫生服务机构与区域大中型综合性医院、专科医院签订协议，为其提供体制机制上的保障，使一般常见、多发的小病在社区卫生服务机构治疗，大病才转向二级以上医院，在大医院确诊的慢性病治疗和手术后的康复转至社区卫生服务机构，减少患者辗转求医的环节和花费，确保卫生体制的顺畅，解决双向转诊“能上不能下、重形式轻实质”的现状，真正实现“小病不出社区、大病及时转诊”。同时把符合基本医疗保险有关规定的社区卫生服务项目逐步纳入基本医疗保险支出范围，引导人们在社区诊治常见病、多发病，节约医疗费用。

（七）建立一整套合理、有效的人才流动、培养的长效机制

一是建立定向培养制度。通过与大医院签订定向培训协议，让社区卫生工作者定期到大医院学习培训，一至两年后，回归社区卫生服务中心工作。二是尽快完善社区卫生技术人员职称晋升制度。为社区卫生机构配备一定的职称指标，在职称评定中要体现全科医师的特点和要求，鼓励已经具有中高级技术职称的各科临床医生从事社区卫生服务工作，经过转岗培训后考核合格，并由人事部门认定，其职称可以转为全科医学系列的相应职称。同时，制定有关政策，让省、市属公立医院专业人员晋升主治和副主任医师之前，相对集中时间到社区卫生机构工作服务应累计满一年，将此作为年终考核和职称评定的依据。三是鼓励好医生进社区服务。由大医院从中调剂部分专家到社区卫生服务中心进行坐诊和传帮带，另外是鼓励退休的优秀中高级卫生技术人员，经全科培训后，到社区卫生服务中心工作，并通过“占编不入编”的方式给予他们经费方面的补贴。

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[3]肖锦铖,周成红,等.城市居民对社区卫生服务的认同度及其评价研究——问题与对策[J].健康研究,2009,(6).

C915

A

1673-2219（2011）07-0111-05

2011－01－14

林淑周（1968－），女，福建闽清人，福州市委党校社会学副教授，研究方向为社会保障理论与实践。

（责任编校：周欣）