新型农村合作医疗组织建设的目标与原则——基于三级卫生医疗组织功能定位视角<br/>

新型农村合作医疗组织建设的目标与原则——基于三级卫生医疗组织功能定位视角

2011-04-08李斌

湖南农业大学学报（社会科学版） 2011年6期

李斌

新型农村合作医疗组织建设的目标与原则
——基于三级卫生医疗组织功能定位视角

李斌

新中国农村合作医疗制度经历了萌芽、起步、发展、低潮、重建的艰难曲折历程。在计划经济时期，合作医疗作为农村医疗保障制度的主体，“在各级政府支持下，按照参加者互助共济的原则组织起来，为农村社区人群提供基本医疗卫生保健服务的医疗保健制度。”[15]这一制度因20世纪80年代初农村改革及集体经济式微而停顿。20世纪90年代，中国政府意识到要解决广大农村的医疗保障问题必须发展农村合作医疗制度，于是合作医疗开始重建试点。1997年国务院提出，“在政府的组织领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则。筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。”[16]此一时期的制度导向是希望农民能够自己主动选择采用合作方式建立农村合作医疗制度。然而，各地农民并没有积极主动响应这一号召，以至 1998年中国农村地区因疾病导致贫困的占到21.6%，2003年此一比例迅速提升至 33.5%(2003年第三次国家卫生服务调查产出表之表9，http://www.docin.com/p-95927806.html)。针对日益严重的“因病致贫、因病返贫”局面，2002年10月，中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》(以下简称《决定》)明确提出要“建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”(简称“新农合”)，使农民人人享有初级卫生保健。2003年1月10日，卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》提出了新农合的目标原则、组织管理、筹资标准、资金管理、医疗服务管理、组织实施等具体细则。到2003年末，全国有30个省、自治区、直辖市在 310个县(市)开展试点，覆盖农业人口9504万人，共筹集资金 30.21亿元。此时全国有87.4%的农民没有享受任何社会化的医疗保险。[17]2009年1月21号，国务院常务会议决定，2010年国家对新农合的补助标准提高到每人每年 120元，提高报销比例和支付限额。2010年末全国农村参合农民达到 8.35亿，参合率达 95%。[18]至此，新型农村合作医疗已逐步从农村社区医疗筹资模式中走出来，并基本覆盖中国广大农村。卫生部农村卫生管理司司长杨青在2011年6月10日的例行新闻发布会上介绍，截至 2010年底，全国累计有33亿人次享受了新农合报销补助待遇，各地财政对新农合的补助标准也由每人每年120元提高到200元，新农合的基金规模不断扩大。同时新农合政策范围内的住院费用和报销比例也由 60%提高到70%，最高支付限额已从3万元提高到不低于5万元。很多地方还启动新农合门诊统筹，门诊就医可按照比例报销。可以说新农合制度作为重大惠民工程取得了明显进展和一定成效。

新农合制度旨在减缓农民“因病致贫、因病返贫”，然而，新农合制度执行过程中的“报销”导向和医疗机构之间的功能混乱仍然制约了其福利性质的张扬。20世纪50年代开始，中国政府就在农村构建大队(村)卫生室、乡镇卫生院(乡镇医院)、县级人民医院以及县中医院三级卫生网络，使农民能够小病不出村，常见病不出乡，大病不出县。笔者认为，农村县、乡、村三级卫生体系是保障农民基本医疗的公益性体系，新农合制度应该在用政府行为强化三级卫生网络体系的基础上，规定不同等级医疗机构各自的功能定位，履行新农合制度的各项义务，努力锻造村级卫生医疗机构的便民性，张扬乡镇医院的利民性，发挥县级医院的解困性。只有如此，新农合制度才会在和谐社会建设中更具有价值。

一、让村级医疗更加便民

村级卫生医疗机构——村卫生室是农村三级医疗卫生服务的网底，是农民患病后首选的就诊地，在保障广大农村居民健康方面具有重要作用。2010年全国 64.8万个村卫生室拥有医生和卫生员数为109.2万人。[19]国家医疗卫生改革总体设计是农民患轻微疾病时在村卫生室治疗，稍微严重些的疾病由乡镇卫生院处理，较为重大的疾病由县级、市级以及省级三甲医院医治，但实践表明，村级医疗机构在应对农民各种类型疾病方面具有举足轻重的地位。笔者于2010年在全国35个县范围内抽样调查了1100个农民朋友，在村级卫生医疗机构治疗感冒等疾病的占82.9%，治疗中等程度疾病的占33.3%，治疗比较重大疾病的有5.1%，治疗慢性病的占15.6%，治疗外伤、工伤的占12.6%，而到乡镇医院治疗相应疾病的比例分别只是 12.4%、33.8%、11.9%、16.6%和 17.5%。在医疗水平相对较低的情况下，村医仍得到农民患者青睐，主要原因是其医疗服务方便、收费便宜，应该说便利是村卫生医疗的最大优长。

目前大多数省份的新农合制度在涉及村卫生室时，要么忽略村卫生室的存在，将村医整体排斥在新农合制度之外；[20]要么只在每个行政村设置一个定点卫生室。众所周知，一些大村或由两个以上村合并后组建的新村，原来大多有两个以上卫生室或个体诊所。新农合制度原则要求一个行政村只设一个定点卫生室，规定参合农民只有在定点卫生室就诊才可报销一定比例的费用。这一方面打破了村民既有的就诊惯习，迫使农民前往其或许不愿前往的诊所就诊，导致村民就诊不方便；另一方面不利于村医通过提高医疗水平和服务态度赢得患者的良性竞争。新农合制度定点设置卫生室，使村医之间竞争转为获取乡镇医院领导人的好感，因为获得其好评就意味着能获得新农合政策的庇护。[20]笔者认为，应将所有获得行医资格的村医都纳入新农合制度的覆盖范围，给所有村医以相同待遇、相同的医疗技术要求和一致的技术、管理培训，鼓励村医提升农民的就诊方便度，让村医成为广大农民的医疗卫生“守护神”。

二、让乡镇医院更加利民

乡镇卫生院是农村三级卫生服务网中的枢纽，处于关键中间位置，起到承上启下、协调各方的作用。中国乡镇卫生院诞生于20世纪50年代，发展于70年代，鼎盛于80年代初，衰落于90年代，复苏于 2002年中共中央、国务院《决定》的颁发之时，提质于《新型农村合作医疗制度》实施后。2002年《决定》重新明确了乡镇卫生院的功能：以公共卫生服务为主，综合提供预防、保健和基本医疗等服务，受县级卫生行政部门委托承担公共卫生管理职能。乡镇卫生院要深入农村社区、家庭、学校，提供预防保健和基本医疗服务，一般不得向医院模式发展。其职能概括起来就是公共卫生、基本医疗、管理。然而，目前大多数乡镇卫生院“一穷二白”，很难履行其职能，业务日益萎缩，2000—2010年乡镇医院诊疗人数占总诊疗人数的比率一直处于下降态势：2000年38.81%、2001年39.48%、2002年33.1%、2003年32.97%、2004年17.06%、2005年16.57%、2006年15.71%、2007年16.08%、2008年16.87%、2009年15.98%、2010年14.97%(数据来源于2011中国卫生统计提要)。

2009年出台的《中央预算内专项资金项目中心乡镇卫生院建设指导意见》对乡镇医院建设标准、资金投入、人员配备、设备采购等均有刚性规定。另外，新农合制度规定参合农民在乡镇医院就诊后报销的起付线较低，报销比例则最高，如湖南Z县规定，定点医院新农合补偿起付线按乡镇级、县级、市级一类、市级二类、省级分别确定为100元、300元、600元、800元、1000元，补偿比例分别为80%、60%、50%、45%、45%。起付线随着医疗机构等级的提高而升高，而补偿比随着医疗机构等级的升高而降低。这样规制的目的是利用经济手段引导农民患者到乡镇医疗机构就诊，增加乡镇医院的业务量和收入。应该说，《指导意见》有利于改善乡镇医院的基本条件，而新农合补偿制度则提升了乡镇医院的利益空间。然而，乡镇卫生院似乎过于利用政策优势谋取收益，而忘记其自身的“利民”任务。笔者于2010年在湖南省Y县调查时发现，乡镇医院销售的药品要比县城药店贵50%上下，以致不少参合农民有意不选择乡镇医院就诊。不少农民认

为，尽管乡镇医院可报销比例最大，但由于其销售的药价比村医和县城药店的药价高近50%，他们实际的资金负担是一样的。为了不使新农合这块“唐僧肉”让乡镇医院独吞，许多农民宁愿到没有任何报销的个体诊所就诊。因此，乡镇卫生院应该在履行公共卫生、基本医疗和管理村卫生室等职能时制订和落实更多的利民措施，让乡镇卫生院成为更有效率的农民医疗卫生平台，使农民获得新农合制度的基本福利。

三、让县级医院更能解困

县(市)级医院是临床治疗型医院和农村三级医疗网络的龙头，是广大农民重大疑难病、常见病、多发病以及急危重症病人的救治中心。其目标任务是保证“大病不出县(市)”。新农合制度要实现减缓农民“因病致贫、因病返贫”的目标，“大病统筹”是核心和关键，而县级医院作为农村三级卫生网络的顶端，核心任务就是负责大病、严重疾病的治疗：一方面要努力治疗参合农民的大病、严重疾病，提高治愈率；另一方面要运用新农合制度帮助农民缓解因为疾病而导致的经济困难。因为治疗大病、疑难病、慢性病等严重疾病需要大量资金，农民患者很容易因为大病、严重疾病的治疗而导致贫困。新农合制度减缓农民“因病致贫、因病返贫”目标的重任主要落在县级医院层面，因此，必须大力加强县级医院建设，让其成为农民重大疾病的“克星”，以及避免患病农民步入贫困的“门神”，同时还要承担起对乡村卫生机构的业务技术指导和培训任务。

总之，新农合制度与农村社会稳定和谐紧密关联。要使新农合制度更具有效率，政府必须从结构上加以调整，建立以县级医院为龙头、以乡镇卫生院为骨干、以村级医疗为基础的三级医疗辐射网络，在市场机制和政府扶助政策的双重作用下，使村级医疗更便民、乡镇卫生院更利民，县医院更能解困。

(本文为国家社会科学基金项目《巩固和发展新型农村合作医疗制度研究》(09BSH062)阶段性成果，作者李斌系中南大学社会学系教授)

[1]伯特·普特南.使民主运转起来[M].南昌：江西人民出版社，2001：195.

[2]哈贝马斯.交往行动理论[M].重庆：重庆出版社，1994.

[3]戴维·奥斯本，特德·盖布勒.改革政府：企业精神如何改革着公营部门[M].上海：上海译文出版社，1996(8)：85-86.

[4]邓正来.规则·秩序·无知——关于哈耶克自由主义的研究[M].北京：生活·读书·新知三联书店，2003：75.

[5]张高陵.社会组织参与社会管理和公共服务应尽快破题[J].社团管理研究，2010(9)：17.

[6]塞缪尔·亨廷顿.变化社会中的政治秩序[M].北京：三联书店，1989：427.

[7]唐建平，张国祥.农村社会组织建设对策研究[J].湖北社会科学，2010(12)：37.

[8]于学军.“三农”问题的人口学研究[J].人口研究，2003(2)：15-18.

[9]米尔恩.人的权利与人的多样性——人权哲学[M].北京：中国大百科全书出版社，1995.

[10]高乃云.“三农”视域中农民利益表达机制的重构[J].求实，2010(1)：85-89.