积极推进预约诊疗合理利用医疗资源

顾掌生 吴 巍 浙江省湖州市中心医院

三十多年前，国内就有医疗机构推出预约诊疗工作[1]，我院在2004年开始推行特需门诊，提供健康咨询、电话预约服务。为改进服务流程，缩短就诊时间，2006年我院门诊部采用综合预约做法，预约就诊时段，安排患者择期择时来院就诊、检查，满足患者需求，减少患者在医院的无效等候。2009年卫生部下发文件《卫生部关于在公立医院实行预约诊疗服务工作的意见》（卫医管发[2009]95号），要求在三级医院中推进预约诊疗工作。预约诊疗已经越来越成为各个医院特别是一些大医院解决看病难的手段之一[2，3]。

我院医疗资源的现状

我院是位于浙江北部的一家综合性医院，2005年被浙江省卫生厅核准为三级甲等医院，年门（急）诊患者数约70万人次，服务的人群中农村人口占90%以上。近几年医院核定床位增加到1000张，实际开放床位达1200张，年出院患者数近4万，年手术例数达2万人次，患者平均住院日为10.61天。这种现象导致我院的医疗资源存在以下特点：

门诊医疗资源严重不足 虽然我院门诊的工作量并不大，但与之不相匹配的是住院患者和手术患者数明显高于我省同级水平的地市级医院，与我省一些地市级医院相比，年住院患者数和手术患者数超过8000-10000例左右。因此，我院临床医生主要精力和时间都用在住院患者身上，导致门诊医疗资源相对不足。

门诊医疗资源时段分布不合理 我院服务的人群中90%以上是农村人口，极大部分患者常常是一早从家里出来，看完病后赶着回家，而医院在医疗资源的投入上常常是上下午对等，即使有差异也不明显，其结果是医院上午人山人海，人满为患，而下午特别是15点以后又显得空空荡荡。这种现象使得有限的医疗资源未能得到有效的利用，也未能使患者得到优质的医疗服务，不管是医疗资源还是患者利益均未实现最大化。

各专业在门诊医疗资源的投入上存在明显的不平衡，相互之间差异大有的专科像消化科、内分泌科、泌尿外科每天专家（专科）门诊的患者络绎不绝，而另有一些专科或因为创立时间不长，或由于发病率不高，专家（专科）门诊的患者则寥寥无几，相应专科资源不能充分利用。

患者就诊通常存在很大的盲目性虽然我院将每天专家门诊信息通过互联网对外公开，但极大多数来自农村患者尚缺乏互联网知识，他们一般是依据自己或陪同人员的时间安排选择就医时间，或主要根据身边的熟人介绍选择就医的专家。多数患者到医院后应该选择哪位专家诊治也同样存在很大的盲目性，从众心理引发的结果势必导致人云亦云，大批的患者集中挂一个专家的号，使得他的诊室前门庭若市，而其他专家的诊室前则门可罗雀，形成了极大的反差。

我院预约诊疗工作的进程

我院预约挂号工作经历了以下几个阶段 (1)特需门诊的预约：2004年医院推行了特需门诊预约制度。对前来就诊的特需患者一对一口头宣传（初诊患者留预约电话、复诊患者安排好下次就诊的具体时间）、医院外网、门诊大厅文字宣传、滚动式屏幕宣传、老门诊病历卡、发放特需预约名片，实行了实名制预约就诊，有序就诊。(2)一站式服务中心预约：2001年我院首先成立的一站式服务中心，功能不断拓展，到2006年推出了预约挂号。患者可以通过电话进行预约所有的专家门诊。(3)出院患者预约：出院患者在办理出院手续时由经治医生进行复诊预约，事实上，这项工作由来已久，但从2009年起提高了预约的告知要求。(4)专家门诊、普通门诊的预约。2010年推出专家门诊、普通门诊的经治医生对就诊患者进行一对一的复诊预约工作。

方式 (1)电话预约：向社会公布健康咨询电话，一站式服务中心电话和特需专家门诊电话。（预约门诊安排在周一至周五下午13：30-17：00），其中预约电话2055120为录音电话，为24小时全开通状态。周一至周六7：30-17：00，由一站式服务中心进行预约。非正常工作时间，工作人员根据录音电话留下的信息及时与患者联系。(2)一站式服务中心或特需门诊现场预约：患者或家属可以提前1-3天直接到一站式服务中心或特需门诊进行现场预约。专家门诊在一站式服务中心预约挂号，为了不损害在医院排队挂号患者的利益，预约挂号的人数每位专家不超过5名，每15分钟为一个时间段。特需诊疗在特需门诊预约挂号，每天每位专家预约号在10个以内，每位患者诊疗时间不少于20分钟。患者按预约时间就诊，超过预约时间30分钟自动取消预约号。若取消或更改预约，需要提前一天电话告知。(3)出院患者经管医生预约：出院患者由经治医生在办理出院时进行口头告知，详细告知复诊的时间、专科、专家姓名、就诊地点，在出院记录中给予记载。(4)门诊患者经治医生预约：由诊治的医生在对患者进行诊疗结束时给予当面预约，经治医生根据患者的方便程度（当天能否返回）、是否需要进行空腹检查、结合医院其他科室（主要是辅助检查科室）的工作特点，进行复诊预约。门诊患者的预约实行信息化管理，确定复诊的日期和时段，出具预约告知单（实行实名制预约：患者姓名、性别、年龄、临床诊断等信息、预约的专科名称和专家姓名、预约复诊的日期和时段，时段以小时为单位。附有温馨提醒、注意事项等），患者复诊时按预约告知单的预约日期和时段到预约的专家处就诊，结束诊疗后付费时一起缴纳挂号费。

通过预约诊疗，医疗资源得到合理利用

合理安排各时段就诊患者数量，提高医疗资源的合理利用 我院本身存在医疗资源明显紧缺的状况，特别是大量的患者集中在上午给原本已很紧张的就诊环境增添了压力。通过坐诊医生一对一的预约，统筹地将部分居住在本城市附近的、同时不需要进行辅助检查的患者预约到下午3点以后，经治医生与患者沟通与交流的时间得到延长，又使患者得到优质医疗服务，提高了医疗资源的合理利用和患者的满意度。

减少患者在医院的等待时间，有助于患者合理的利用时间 我院门诊提前半小时开始挂号，有许多专家门诊还不到正式上班时间，当天上午的专家号已经挂完，就得挂下午的号，也就是说这部分患者不得不在医院等上一天。实行预约门诊后，患者可以合理安排好自己的时间，甚至可以完成某些工作后再到医院就诊。显而易见，患者在医院等待的时间明显缩短。

减少患者排队的次数，就医、候诊环境得到改善 各时段合理分配患者就诊人数，不再出现患者扎堆的现象。同时对预约的患者实行先就诊，诊治结束时一次性缴费，他们排队的次数减少了一次，其结果使整个医院的就医环境和候诊环境都得到了改观。

有利于医院制订全院门诊医疗资源投入的规划 经过一段时间全面推行预约诊疗工作后，尤其对门诊的复诊患者实行一对一预约后，门诊部根据具体情况合理安排了各个专科医疗资源，有的放矢地调整了一些专科的专家数量，实现专家效率的优化。

减少因人员拥挤、长时间等待带来的次生性损害 患者或家属长时间在医院内部等候，有时因空气质量不好、或周边可能存在患传染病的病人，会影响其他人的健康。有时会因为过于拥挤，人与人之间的碰撞造成伤害。甚至有一些患者或家属因长时间等候，心情浮躁，集体起哄。我们也曾发现少数不法分子浑水摸鱼，干起了偷盗的勾当。

完善预约诊疗需注意的几个问题

正确处理好预约患者与窗口挂号患者之间的关系[4]摆正预约挂号与来医院窗口挂号者之间的关系。我院医疗服务的对象除了本市的居民外还有周边省市的人群，如安徽广德及江苏吴江等，而且相当一部分为农村患者，他们有的地处偏远山区，这些特点导致一些患者缺乏足够的信息来源，不能充分享受到“预约诊疗”这一便民措施的优惠政策。我们时常会遇到这样的患者，他们为了能够看到专家，为了能及时完成诊治后赶上回家的班车，避免在外住宿而化费更多的金钱，时常在凌晨4-5点钟从家里出发，风风火火赶到医院挂上号时却得知前面已经有一二十号预约挂号者，心头的火顿时冒出来，他们指责医院开后门，特别是在医生诊治患者的过程中，不时地有预约挂号的患者“插”进来，更免不了有其他等候的患者认为医生开后门，不按编号顺序诊治，为此经常会发生医患矛盾，甚至影响到诊室的工作秩序。所以处理好预约挂号与窗口挂号者之间的关系，一方面要广泛宣传，使预约诊疗工作深入人心，保证每一个人都有均等的机会享受政策，特别是对政策尚不了解而发牢骚的患者更应耐心、仔细解释，另一方面要对预约诊疗工作做到公正、公开。

爽约与逃费的问题 医院最担心的是预约患者爽约，每位专家每次门诊时间看多少患者是有计划的，如果预约的患者不能如期就诊，一方面专家的作用未能得到完全发挥，另一方面，部分需要该专家诊治的患者又得不到诊治，这两种现象是医院和患者都不想看到的，因此有许多医院规定，患者如果发生三次爽约，就取消其预约诊疗的资格。但笔者愚为，医疗机构更应该主动保证患者按期履约，可以采取提前一天与患者联系，提醒他复诊的时间，了解他是否有其他事情不能按时就诊，一旦患者不能履约，就应该将这一号投放给窗口挂号者。对预约的患者实行先就诊，诊治结束时一次性缴费的做法，会使一些医务人员担心患者经医生诊治后，不需要发生其他费用而使患者“逃走”挂号费，但我们应该更多地相信大多数患者是善良的，另外也可以通过信息系统实现“记帐”功能，当他下次来医院就诊时一并收取相关费用。

预约患者病情变化时急诊通道的建立 大多数预约诊疗的患者是慢性病患者，但也有一些慢性病可能急性发作，或者一些70岁以上的老人等特殊人群，合并其他疾病而发生变化，因此应该建立急诊通道，确保医疗安全。

专家取消门诊的告知 医院建立严格的专家出诊管理制度，要求专家按时坐诊，不得随意停诊，不得随意调换坐诊人员，减少医方爽约。万一医生因为特殊原因不得不停诊时，需提前3天通知门诊，由门诊部或负责预约诊疗工作的人员及时通知每一位已经预约的患者。

专家的病房工作与门诊工作有机整合 如何充分发挥每一位专家门诊时间的作用，让专家处理好病房工作与门诊工作的有机整合，应该值得深思。无论是哪一个专科的专家，专家门诊以外的时间不是在手术室（外科医生）就是在病房，如果他们能够合理安排好工作，就能腾出时间解决部分门诊患者的诊疗工作，因此可以根据自己的工作特点，预约若干患者去病区诊疗，这样既不影响病房的医疗任务，也使门诊的患者得到有效的诊疗，还减轻了门诊的诊疗负荷。

摆正预约诊疗与医疗服务资源投放之间的关系[5]对于门诊量较大的医院，如果仅仅单纯地开展预约诊疗服务，只不过是将一些来院挂号患者的利益转移给了另一些预约挂号患者而已。真正解决“看病难”还是重在加大医疗资源的投入。不从根本上提高医院的服务能力，不可能真正解决看病难的问题。因此医疗机构在推行预约诊疗的同时更多地应该加大医疗服务资源的投放，应该增加专家门诊的人员、多开放专家门诊数量。

处理好预约诊疗与特需服务之间的关系[5]虽然特需服务曾成为我院预约诊疗的一个组成部分，但它与目前卫生行政部门要求的预约诊疗存在差异。各地医院开展的特需服务，都是以患者花费更多的特需挂号费为代价。只要患者多花几十元或上百元费用，便可以看到原本看不到的专家，许多患者愿意接受，否则，要是当天看不到医生，在外面食宿可能花费更多，不得以而为之。特需服务增加了患者的负担，不应将它等同于预约诊疗。医疗机构应该在不增加患者丝毫负担的前提下为其提供方便的预约诊疗服务，而不应该把预约诊疗扩展为特需服务。

1 吴振方.预约诊疗制度的实际应用[J].国外医学.医院管理分册, 1997(3)：112-115

2 曹坤,蔡双宁,陈薇.医院门诊预约挂号的实现与优化[J].医院管理论坛,2010,27 (2)：63-64

3 龚菊芳,朱燕.预约挂号方法探讨[J].中国误诊学杂志,2010,10(6)：1363-1364

4 顾掌生,吴巍.预约诊疗必须兼顾窗口挂号患者[N].健康报,2009-12-2

5 吴巍,顾掌生.预约诊疗工作应处理好三个关系[N].医师报,2009-12-24