让公立医院回归公益本性

2011-04-03曾春明长沙市第三医院

医院管理论坛 2011年1期

曾春明长沙市第三医院

胡锦涛同志在党的十七大报告中明确提出“必须坚持公共医疗卫生服务公益性”。在社会主义市场经济条件下，如何让公立医院回归公益本性，切实履行社会责任，努力构建和谐医患关系，是摆在各级政府及其相关部门和医院管理者面前的一项重大课题，事关医疗卫生体制改革的性质和方向，事关医疗卫生体制改革的成败。

公立医院回归公益本性关乎民生

公立医院是政府实施特定社会目标的公共服务组织。作为公益性质的事业单位，公立医院的公益属性主要体现在两个方面：一是切实履行公共服务职能，满足群众的基本医疗卫生服务需求；二是以公共服务最大化的原则提供服务，提高运行绩效。概括起来，就是要为社会成员提供公平可及、低价优质的服务。

上世纪八十年代开始，随着医疗卫生体制改革推行的“市场化”道路，公立医院被推向市场，原本应由政府承担的各种责任转嫁到医院及医生头上，医院自行通过市场运作解决资金不足问题，市场经济活动中的商品交易的等价原则进入医疗活动中，医院的角色已经悄然改变，从社会保障的实施主体演变为带有浓厚商业色彩的经营主体，公共医疗日益走向逐利化成为不争的事实。医院为了自身生存和发展，推行各种形式的承包责任制，将任务指标层层分解，落实到人，在“收支核算、鼓励创收、结余归己、自行支配”这根指挥棒的“指引”下，过度检查、过度治疗、过度开药层出不穷，开单提成、违规收费屡禁不止，药价虚高不下、医生收受药品回扣，更是成为社会的的诟病，芦笋片事件、天价抗癌药、工业氧等问题，正是这一社会诟病的真实写照。这些问题的出现，严重损害群众的利益，严重破坏医患关系，严重败坏医院和医务人员的形象。

“群众利益无小事”。公立医院能否真正体现公益属性，与人民群众切身利益息息相关，必须紧紧抓住深化医药卫生体制改革契机，加快推进公立医院改革，强化公立医院公益属性和公共责任，切实解决人民群众看病难、看病贵问题，不断适应人民群众日益增长的健康需求，努力维护社会公平正义。

公立医院回归公益本性难在哪里

公立医院逐渐偏离公益属性，其成因非常复杂，既有体制转换、社会转型等方面的因素，也有运行机制、激励措施等方面的原因，还有医院管理者和医务人员价值取向等方面的问题。

政府投入严重不足政府采取以市场调节方式替代应由政府承担的卫生福利责任，政府公共卫生职能一再弱化，政府投入在公立医院收入结构中所占比例不断下降。改革开放初期，政府投入占医院收入的比重平均为30%以上，目前，这一比例下降到4-8%左右，其余90%以上都是靠医院自己“创收”。医院赖以生存发展的筹资重担，自然而然地落在了医院自身肩上。政府投入不足造成公立医院保留着公立性质的外壳，运行着的却是盈利化的机制，医院在平衡社会责任、患者利益和医院发展三者之间关系中苦苦挣扎。

医疗资源配置不合理各级各类医疗机构缺乏明确定位，虽然名义上有综合医院、专科医院和不同的等级区别，实际上多数是综合医院在不同水平上的重复建设。大型医院“高低通吃、来者不拒”，专科医院“特色淡化、求全追多”，基层医院“麻雀虽小、五脏俱全”。服务模式、服务内容、服务对象同质化、同城化、同题化竞争十分严重，基层医疗卫生机构设备长期闲置，大型医院人满为患，人员及设备长期超负荷运转，医疗服务的公平性和可及性遇到严峻挑战。

医疗服务价格背离价值由政府制定的医疗服务收费标准不甚合理，很多服务收费一直沿用10多年前的定价标准，收费明显低于成本，价格严重背离价值。以护理费为例，目前长沙市三级医院一级护理、二级护理、三级护理的收费标准分别为每床日15元、8元、3元，通过对全市三级医院的平均成本核算，等级护理的平均成本为每床日90元，护理收费与成本相差约10倍。这就意味着，医院的基本医疗服务付出越多，亏损就越大。为了弥补基本医疗服务亏损，医院通过利益甄别，往往对高收益服务项目和高价药品“格外青睐”，导致过度检查、过度治疗、过度用药，广大人民群众“看病贵”问题越来越凸显。

医院管理政绩观扭曲一方面，医院主管部门在考核评价医院业绩时，习惯用业务量、收入增长幅度及收支结余等经济指标作为考核标准，而对医疗质量、医疗技术规范、病人权益、医疗服务的合理性、可及性等体现医院公益性质的诸多因素的考核上却失之于软、失之于宽。另一方面，许多医院把“发展就是硬道理”片面理解为扩大医院规模、增加医疗收入增长就是硬道理，把兴奋点集中在如何增加医院投入、扩大医院规模、改善医院设施上，经济收益客观上成为评价医院、科室、医生的最高法则，不同程度出现了有以医疗技术论英雄、以业务增长论英雄、以经营业绩论英雄，唯独没有以保护病人权益、坚持合理用药、合理检查、合理治疗论英雄。收费低廉的适宜技术被不断抛弃，高精尖技术被不断引进，新材料、新试剂、新药品被盲目推广，基本医疗卫生服务的低水平、广覆盖受到极大限制。

医务人员价值取向出现偏差由于现行收入分配制度很难给予医务人员“合理而体面”的报酬，在某种程度上挫伤了医务人员的积极性。加之，在一切以业务收入增长为重心的“指挥棒”下，医院普遍推行科室承包制、独立核算制，这些措施强化了医务人员的趋利行为。医生一方面要承担救死扶伤的天职，另一方面却要充当卖药、卖检查的“生意人”。在市场经济等价交换原则和社会上存在的拜金主义思想的影响下，再动听的职业操守也难以抵挡住银子的诱惑，再忠诚的职业信仰也容易拜倒在物欲的石榴裙下，医疗卫生工作应有的公益性受到了空前的挑战和颠覆。

公立医院回归公益本性路在何方

医药卫生体制改革涉及公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品供应等诸多领域，难度大、涉及面广，是一个“世界性难题”。而公立医院如何体现公益性，是医改的最大难点。必须采取有效措施，采用打“组合拳”的办法，确保医疗卫生机构的公益属性。

强化政府主导责任公立医院的公益性质与经济社会发展目标、医疗服务目的、公立医院职能是一致的。首先，政府应明确公立医院的公益性质。公立医院并非是天然具有公益性的非营利组织。在制度设计上，要进一步完善公立医院的经费投入、医药价格监管、人事编制、收入分配等政策措施，保障公立医院实现公共服务职能，纠正其一味追求创收盈利的倾向。要采取有力措施，去除其市场经济条件下的“经济人”角色，防止出现“公立医院的身份、私立医院的行为”。其次，完善对公立医院的财政补助，确保医疗卫生事业的公益性质，维护最广大人民群众健康权益，是各级政府的根本责任。政府应依据国家经济发展水平和社会公众不断增长的医疗保健需求，不断增加基本医疗保健的经济投入，使医患之间从直接的买卖关系中解脱出来。再次，应强化政府监管责任，合理控制公立医院的发展规模，引导其走内涵式的发展道路，坚持公益性的办院方向。建立正常的医疗服务价格调整机制，医疗服务价格应随着经济发展、物价水平和劳动力成本增长情况及时调整，使医疗服务价格反映医务人员的劳动价值。

优化卫生资源配置按照区域医疗卫生服务需求、交通和地理状况，合理规划医疗卫生机构建设规模、人员配置标准。鼓励、引导各医疗卫生机构根据各自特色和优势，明确功能定位，在横向上形成专业分工，在纵向上形成层级分工，变行业内各级各类医疗机构的利益竞争关系为分工合作关系。通过竞争合作，实现优势互补，提高卫生资源的使用效率，防止重复建设、盲目扩张。大型医院重在解决疑难危重疾病，承担医学人才教育、医学科研，开展对基层的技术培训、指导，提高医学科研水平。其他各类医院要通过对自身支撑条件、市场需求、发展前景的分析，找准优势，集中力量发展特色业务，逐步形成品牌效应和规模效应。基层医疗机构重在提供基本医疗卫生服务。

端正公立医院办院理念公共利益是公立医院的最终目标或定位，优先满足广大群众对医疗卫生服务的需求，是公立医院必须坚持的首要价值取向。在财政投入不足、医疗服务价格严重背离价值以及市场经济条件下，医疗卫生机构客观上确实存在创收的压力和需求。但是，公立医院首先应牢记自己的社会责任，履行好应尽的公益目标。那种一味追求经营创收等自身利益的行为，不仅侵害患者的利益，从长远来说，也使其自身公信力丧失，离老百姓越来越远，无异于一种损人害己的自杀行为。因此，公立医院必须正确处理社会效益和经济收益的关系，把社会效益放在首位，尤其是在看病难、看病贵现象与医院经营模式存在一定因果关系的情况下，正确选择经营方式就显得十分重要。医院的经营管理活动必须明确一个原则：医院是公益性机构，医务人员是治病救人的使者，二者必须和谐统一。医院既为患者提供服务，同时通过为患者服务赢得社会认可，为医院持续健康发展提供支撑。医院可以快速发展，更要又好又快发展；医院可以追求规模效应，但决不允许盲目扩张。

防止和纠正医务人员逐利化倾向规范和完善公立医院收入分配制度，根据医疗服务高投入、高强度、高风险的特点，合理确定医务人员工资水平，给予医务人员“合理而体面”的待遇，使其“活得有尊严”。鼓励医务人员以良好的服务得到较高的报酬，杜绝个人收入与业务创收挂钩，严禁开单提成、药品回扣等违纪违规行为。要加强医务人员职业道德教育，使其认识到：“医乃仁术”，为社会服务、以病人为中心，是医务人员的天职，奉献是医疗卫生事业的重要特征，选择医疗卫生事业就意味着选择了奉献。

当前，医药卫生体制改革正处于攻坚阶段，公立医院体现公益性，成为推进医改的关键环节。让公立医院保持一颗公益心，是百姓的呼声，是时代的要求，是永恒的主题。