医院多学科会诊 保障危重患者安全

董 书 胥雪冬 谢京城 周洪柱 北京大学第三医院

临床会诊工作是综合医院的一项常规医疗活动，会诊制度也是医院的一项核心医疗工作制度。随着临床分科的不断细化，各专业专科医师在对本专业医学知识的不断深入探索和研究过程中，往往难以同时满足疑难危重患者或合并多种疾病患者的综合诊疗需要。对于三级甲等综合医院来讲，区别于专科医院的最大的优势和便利，就是拥有多个专业科室的技术力量，可以为疑难危重患者提供多学科、全方位的诊治。因此，综合医院的临床会诊工作，尤其是多学科联合会诊在保障患者安全，体现医院综合管理水平方面就显得更加重要。

近年来，我院业务量不断增加，门急诊量继续攀升，手术例数不断增多。2010年门诊量达243.2万人次，日均门诊量超过9600人次；急诊量达到23.61万人次，出院患者平均住院日连续9年持续缩短，下降至6.57天/人次，年手术量突破3.4万例次。伴随而来的便是住院患者中疑难危重症患者、多发合并症患者逐年增多，而普通院内会诊难以及时、有效解决诊疗问题的现象开始突显。为此，我院在原有多学科联合会诊制度的基础上，进一步细化内容，明确分工。制度要求，多学科联合会诊由临床科室主任提出，邀请与疾病诊疗相关的临床科室副主任医师及以上级别人员参加，医务处负责组织协调，在会诊申请提出24小时内完成院内会诊。此后，又逐步完善了相关科室会诊排班制度，并在医务处设置会诊专员、会诊记录本和电子记录系统。近年来，多学科联合会诊人次逐年增加，2010年度已达到204人次，相当于每5个工作日进行4人次的多学科联合会诊。

现就我院2010年度多学科联合会诊情况进行分析，并就工作中的一些体会进行总结，为今后的工作改进提出建议。

资料与方法

资料 以2010年1月1日至2010年12月31日期间我院多学科联合会诊数据为研究资料。

数据采集方法 利用Access作为会诊病例基本信息记录软件，采集会诊时间、申请会诊科室、患者姓名、患者住院/急诊病历号、参加会诊科室、医师姓名、职称等信息。根据所记录病历号于医院病案室采集住院患者病案首页信息，通过查阅急诊病历采集相关急诊患者信息。

分析方法 采用SPSS 13.0作为分析软件，对资料中的数据进行频数分析。

结果

基本情况 2010年度，我院多学科联合会诊204人次，涉及患者179人，其中接受2次及以上多学科联合会诊者17人，占全部多学科会诊患者的9.5%。

申请会诊科室25个，占全院拥有床位临床科室的92.6%。在申请会诊科室中，需求较多的科室排序请参见表1。其中，危重医学科和普通外科多学科联合会诊人次最多，分别为46和27人次，占全部会诊量的22.5%和13.2%。

在参加会诊科室中，共计有40个科室的962人次副主任医师及以上职称人员参与了院内多学科联合会诊工作，平均每个工作日有3.9人次参与多学科联合会诊工作。应邀参加会诊的临床科室按工作量情况排序前十名请参见表2。其中，内科系统的呼吸内科、消化内科、心血管内科和外科系统的麻醉科、普通外科应邀参加多学科联合会诊人次最多。

会诊患者情况 (1)年龄、性别。会诊患者平均年龄55岁，其中60岁以上老年人占26.9%，15岁以下儿童占2.9%。男性患者占59.6%，女性患者占40.4%。(2)合并诊断数量。除去主要诊断外，会诊患者平均合并诊断4种。其中有约四分之一（22.8%）的患者合并诊断达到7种。41例患者主要诊断或合并诊断为肿瘤，其中39例为恶性肿瘤患者。(3)平均住院日。会诊患者平均住院日46.2天/人次，远远超出我院2010年平均住院日6.57天/人次。（4)平均住院费用。会诊患者平均住院费用102684.4元/人次，为2010年度我院住院患者平均费用14295元/人次的7.18倍。(5)转科治疗情况。会诊患者中，有40例患者在住院期间有过转科治疗历史，其数目占全部患者的23.4%。(6)医院感染发生情况。在会诊患者中，有16例发生医院感染，医院感染发生率9.36%，远高于2010年我院住院患者医院感染发生率1.06%。(7)手术患者情况。在会诊患者中，有76例（42.5%）为外科手术患者，其手术切口愈合情况请参见表3。（8)会诊患者转归情况。在会诊患者中，有近一半患者在出院时病情好转，约四分之一患者治愈。但也有五分之一的患者最终死亡。具体转归情况参见表4。

表1 多学科联合会诊需求较多的临床科室排序

表2 应邀参加多学科联合会诊的临床科室前十位排序

表3 手术患者切口愈合情况

表4 会诊患者转归情况

讨论

多学科联合会诊应用情况 就申请会诊科室占全院拥有床位临床科室的比例达92.6%来看，说明我院绝大多数临床科室都已经采纳多学科联合会诊这一模式来协助诊治本专科的疑难危重病人。 其中，危重医学科作为院内疑难危重病人的集中区域，较其他科室更加充分有效的利用了这一医疗资源。

与此同时，各专科也派出大量的医师配合满足其他科室的多学科联合会诊需求。内科系统中，呼吸内科、消化内科和心血管内科作为三大基础分支专业，是其他科室邀请多学科联合会诊最多的科室，而在外科系统中，由于手术术前评估、术后恢复评估等需要，麻醉科成为其他科室邀请多学科联合会诊最多的科室，普通外科则因涉及脏器较多而排在其后。

从某种角度讲，多学科联合会诊制度已经融入到各临床科室的日常工作之中，并紧密而有效的将各专科联系到一起，共同协作，为诊治疑难危重患者提供快速、有效的专用通道。

会诊患者特点 由院内数据分析发现，在医院多学科联合会诊患者中，以同时合并多种疾病、病情危重患者为主，并且有部分患者在首诊科室无法得到有效治疗，不得不通过转科治疗才最终出院。患者住院时间长，住院费用高昂，医院感染发生率和手术切口愈合不良情况发生率较高。

但是在整个治疗过程结束后，患者转归情况仍较为乐观，即近四分之三的患者最终病情好转或痊愈。

工作中体会到的多学科院内会诊意义 首先，为患者安全提供快速、有效的保障。对于合并多系统病变，病情复杂，由单一学科难以给予及时诊断和有效治疗的患者，多学科联合会诊能够迅速的将各专业的高年资医师集中到一起，通过讨论病情、分析已有检验结果、提出各个学科的专业意见而使患者主管医师开阔诊疗思路，尽快完善所需检验，明确诊断并给予患者有效的治疗[1]。而对于疑难危重的外科手术患者，术前进行多学科联合会诊能够帮助医师充分评估手术风险，制定完善的围手术期治疗方案，在最大程度上保证患者的安全。此外，对于一些首诊错误而收入院的患者，也能通过多学科联合会诊调整治疗科室，修正治疗方向，从而保障医疗安全，避免患者病情的延误。第二，缩短平均住院日，保证床位周转率。根据2009年3月17日发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，城市医院应充分发挥在疑难危重症诊疗过程中的骨干作用，即除满足辐射区域内人口的诊疗需求外，还应当有能力接收其他地区的疑难危重症患者并满足他们的诊疗需要。因此，保证三级医院高效运行，快速周转已成为医院管理的重要课题。多学科联合会诊的存在，能够最大限度的帮助医生对复杂病例进行诊断和鉴别诊断，尽早找到主要问题，针对主要疾病进行治疗，从而缩短不必要的住院时间，加速医院运转。第三，对医师本身诊疗能力的提升。在多学科联合会诊实施初期，由于各科室会诊制度的不完善和医师对多学科联合会诊安排的不适应等原因，曾引起一些医师的不解甚至抵触情绪。但是，随着院级、科室级多学科联合会诊制度的逐步完善，以及医院各部门的大力配合，越来越多的临床医师都转变为主动、积极参加院内多学科联合会诊。在多学科氛围下讨论，可以使医师扩展诊疗思路，提升相关学科专业知识。在实际工作中，有一些医师主动搜集多学科联合会诊患者的病历资料，加以总结分析，以此作为提升自身诊疗能力的一种重要途径。第四，帮助医院管理者了解临床诊疗流程中存在的问题。在会诊过程中，医务处的组织参与使得医院管理者有机会去了解并解决医院中所存在的管理问题。如我院重症监护室中患者共管模式的提出，高风险诊疗操作“提前介入”模式（即在手术前由医务处从医疗风险、病历书写、知情同意等方面进行主动干预，使其医疗环节规范化，医疗行为合法化。）的产生，都与多学科联合会诊中管理者的参与密切相关[2]。第五，促进学科发展。为满足临床科室需要，在多学科联合会诊中往往会有相关医技、平台科室应邀参加会诊工作，如药剂科、检验科、放射科、医院感染管理科等等。在整个会诊过程中，一方面由医技、平台科室向临床科室提供专业的解释、说明，并给予有针对性的诊疗建议，另一方面，被邀科室人员本身也得到机会深入了解临床科室的需求，调整工作流程、提高工作质量。多学科联合会诊使得临床科室与医技、平台科室相互促进，共同发展。

我院多学科联合会诊的特色及改进建议 第一，医疗职能部门组织保障，确保多学科联合会诊的及时性、有效性。院内多学科联合会诊制度规定，由临床科室提交的院内多学科联合会诊申请需于提交时间起24小时内组织完成。组织者为医务处，参与者需为各临床科室副主任及以上级别医师。个别紧急多学科联合会诊，如急诊手术术前会诊、急危重症患者的会诊，均于提交时即开始组织会诊，提交后1-2个小时内完成会诊。在此方面，医院的重视和医务处的高度组织协调能力是多学科联合会诊质量和迅速反应能力的重要保障。第二，各临床和医技、平台科室的积极有序配合。为达到医务处对院内多学科联合会诊的要求，大多数临床科室都设置了专门的会诊医师排班，而病理科、药剂科、检验科、放射科、超声科和核医学科等医技科室，也都根据专业组设置了相应的会诊联络人，以保证在接收会诊通知的情况下能够及时有效的作出反应。第三，会诊工作的统计。通过院长办公会的讨论和征求不同级别医师的意见，院内将多学科联合会诊作为了考核医师工作量的一个指标。由此，医务处设计了相关程序并负责维护院内多学科联合会诊的信息。基本信息包括会诊日期、邀请会诊科室、会诊患者姓名、患者病历号、参与会诊的医师科室、职称和姓名等。在每次会诊结束后，由医务处参与组织协调的会诊专员进行信息核实与录入。在院内职称晋升、教授考核等情况下，院内将参与多学科联合会诊作为加分项进行统计，以鼓励医师参与多学科联合会诊的积极性。第四，目前存在的问题和改进建议。实现全面信息化是目前多学科联合会诊所面临的一项挑战。在既往文献中，有医院曾提出设计并建立专门会诊分析程序的想法[3]。我院经过调研后，从实际情况出发，在已有电子病案系统中添加了多学科院内会诊模块，用于多学科联合会诊人员的统计和会诊意见的记录。但是，仍有一些问题亟待解决，如目前放射科、病理科无电子病案系统登录接口；形成会诊申请后，需向其他科室医师开放患者病历查阅权限，有可能泄露患者隐私；对于一部分接到会诊通知时处于门诊岗位或者院外的医师，无法及时查看会诊患者信息等等。

在下一步的工作中，建议加大医院信息化的建设，配置相关硬件设施并完善电子病案系统的功能，从而保证临床、医技科室信息的及时传递和共享。即，配置相关的硬件设备和软件接口；从维护患者隐私及信息安全角度出发，设置电子病案阅读权限管理，仅对会诊医师个人限时开放权限，会诊结束后即关闭权限，在最大限度上保证会诊的有效进行和患者隐私安全；设立远程电子病案登陆系统，利用网络实时浏览患者信息等。

此外，还需要建立相关多学科联合会诊患者的追踪随访制度并完善评估机制，定期评估既往会诊的准入是否得当、会诊效果及患者满意度等，以做到持续改进[4]。

1 王家祥, 郭立华. 临床疾病多学科协作综合治疗的思考[J]. 医学与哲学(人文社会医学版 ), 2009,7(30)：8-10

2. 雷祎周利平等. “提前介入”对医疗纠纷预防作用的研究[J]. 中国医院, .2008,2(12)：62-63

3. 付婷 杨晓燕. 建立综合性医院会诊分析程序[J]. 中国现代医生,2008,12(46)：125 -126

4. 郑霞萍, 李瑞波. 加强会诊管理 提高医疗诊治水平[J]. 中华医院管理杂志, 2004,20(8)：489-490