重建髓内钉联合钛缆治疗SeinsheimerⅢ～Ⅴ型股骨粗隆下骨折的临床回顾性研究

杨 军，顾始伟

股骨粗隆下骨折是髋部骨折中较难处理的骨折，好发于老年人的低能量损伤及年轻人的高能量损伤。因为非手术治疗的并发症高，因此多采用手术治疗。

临床资料

1 一般资料 选取我科2007年1月～2010年9月应用重建髓内钉联合钛缆治疗SeinsheimerⅢ～Ⅴ型股骨粗隆下骨折18例，男性10例，女性8例;年龄62～92岁，平均(77.2±3.5)岁。其中高处坠落伤8例，道路交通伤10例。开放伤1例(GustiloⅡ型)，闭合伤17例。按 Seinsheimer分型:Ⅲ型7例，Ⅳ型8例，Ⅴ型3例。术前常规摄股骨近端正侧位X线片及三维CT。

2 手术治疗 患者腰硬联合麻醉，取仰卧位，患肢足部固定于牵引床的牵引靴内，下肢稍内收牵引并初步复位，经C型臂X线机透视定位复位较满意后，术区常规碘伏消毒，铺无菌巾，贴皮肤保护膜。以股骨大粗隆顶点为中点，上下切开，切口长约5cm，暴露大粗隆顶点，向髓腔打入导针，近端骨皮质扩口，插入髓内针主钉，深至大粗隆顶点。应用体外瞄准器向股骨颈打入2枚导针，经C型臂X线机透视，见导针位置良好，依次拧入防旋转螺钉和股骨颈螺纹钉。同理，在远端各切2个1cm的小切口，打入2枚锁钉。术中采用静力性固定［1］，之后在股骨粗隆下骨折处开一约5cm切口，用钛缆索绑系统固定骨折端，缝合伤口，术毕根据失血情况输血。

3 术后治疗及康复功能锻炼 术后常规给予抗生素3～5天，低分子肝素应用3天，常规复查术后患侧股骨近端正侧位DR片。所有患者术后即在床上行股四头肌等长收缩功能锻炼。部分患者根据需要行CPM功能锻炼。术后定期复查X线，视骨折愈合情况指导患肢负重。4周内扶拐不负重，4～12周内部分负重，患肢负重＜15kg。

4 结果 本组手术时间95～110分钟，平均(102±3.6)分钟，切口小，出血量少，270 ～350ml，平均(305 ±11.7)ml。18例均获随访7～51个月，平均(17.6±3.2)个月;无骨不连、髋内翻畸形、cut-out现象、内固定物松动、骨折畸形愈合等并发症发生。患者均骨性愈合，临床愈合时间13～28(15±2.2)周。采用Harris髋关节症状与功能评分系统评分:优10例，良6例，可2例;优良率88.89%。

讨 论

股骨粗隆下骨折约占髋部骨折的20%［1］，恢复患肢的力线和长度以及股骨颈的前倾角和颈干角至关重要。以往术后常出现髋内翻畸形、cut-out现象、内固定物松动、骨折畸形愈合等并发症，尤其是SeinsheimerⅢ～Ⅴ型股骨粗隆下骨折更难处理。

以往手术治疗采用塑形钢板、鹅头钉板、动力髋螺钉、外固定器以及伽玛钉、重建髓内钉等内固定器固定。对于楔形骨折或螺旋形骨折，内固定不稳定时还需用钢丝、钢缆、钛缆、丝线等内固定器辅助治疗。大多数股骨粗隆下骨折有较明显高应力集中，容易造成骨折复位后的稳定性差，进而导致再移位。Miedel等［2］研究表明，应用长伽玛钉治疗后有11%的患者需要再次手术治疗。因此，股骨粗隆下骨折对内固定物的选择要求较高。

应用重建髓内钉联合钛缆治疗的特点:(1)可以使骨折几乎达到解剖复位，很好地重建股内侧皮质骨并达到解剖接触的要求，如果转子内后侧骨皮质连续性中断，会造成髋内翻畸形的概率增加;(2)手术时间较短，很大程度减少了手术对患者的二次创伤;(3)术中出血量少;(4)重建髓内钉为中心性固定，比偏心性固定要牢固，髋内翻畸形发生率低;(5)本组手术均使用钛缆，而不用钢丝，其不同之处是改进了接头设计，把钢丝末端的拧紧固定改为用1枚小螺钉固定其末端，减少了尖锐的末端对周围组织的刺激，防止尾端穿出皮肤，也防止了钢丝的打滑和松动，从而使固定更加牢固。

总之，应用重建髓内钉联合钛缆治疗SeinsheimerⅢ～Ⅴ型股骨粗隆下骨折，具有系统操作简便、手术出血少、抗旋转且固定牢靠、应力集中和假体周围骨折等临床并发症少等特点，临床中值得推广。

［1］ 宁志杰.骨科临床新进展［M］.2版.北京:人民军医出版社，2007:14-20.

［2］ Miedel R，Törnkvist H，Ponzer S，et al.Musculoskeletal functionand quality of life inelderly patients after a subtrochanteric femoral fracture treated with a cephalomedullary nail［J］.Orthop Trauma，2011，25(4):208-213.