高龄直肠癌病人行手术治疗的可行性分析

李益

直肠癌（rectal cancer）是胃肠道中常见的恶性肿瘤发病率仅次于胃和食道癌是大肠癌的最常见部分，绝大多数病人在40岁以上，男性较多见，是一种生活方式病。随着生活水平的提高和人口老龄化，70岁以上高龄直肠癌病人也有增多趋势[1-2]。高龄结直肠癌病人具有起病隐匿，症状不典型，易误诊，就诊时常较晚；并存病多，常并存心血管、呼吸系统及内分泌系统等疾病，增加了手术的风险性；生理功能减退，主要器官功能免疫力低下，由于疾病关系，常伴有贫血、低蛋白血症、不同程度的水电质紊乱等，对手术耐受力差等特点[3]。我们对2002年10月～2010年10月收治的36例高龄直肠癌病人的病历资料其进行回顾性分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2002年10月～2010年10月间收治的36例高龄直肠癌病人的病历资料其进行回顾性分析，男24例，女12例，年龄69～75岁，平均年龄70.1岁；其中直肠癌伴急性肠梗阻的12例，直肠癌伴肝转移的4例，直肠癌伴肺气肿的3例、肺心病的8例，直肠癌伴肾功能不全的4例，直肠癌伴脑梗死的4例，1例直肠癌伴心律失常，直肠肿瘤高位23例，低位13例。

1.2 手术治疗 直肠癌患者取截石位或平卧30°分腿位，通过腹腔镜确定切除部位后，用超声刀剪开患侧侧腹膜，游离直肠，首先显露输尿管，并加以保护，彻底切除直肠侧韧带，骶尾韧带，切除直肠前系膜。腹腔镜辅助游离直肠以后，先连续缝合关闭肛门，上至肛门上缘lcm，两侧至坐骨结节，下至尾骨尖，做一梭形切口，顺直肠走行方向以腹腔镜游离直肠与周围组织至肿瘤上缘3cm处切除肿瘤。于左侧脐与髂前上棘之间做一直径约4cm圆形切口，拉出乙状结肠行双腔造瘘。

2 结果

经手术治疗的36例病人中，发生大面积脑梗死的1例，出现呼吸衰竭的1例，其余病例治疗效果满意。

3 讨论

3.1 直肠癌防现状

直肠癌包括直肠癌和结肠癌，是一种常见的恶性肿瘤，在西方发达国家其发病率居恶性肿瘤第2位。随着生活水平的提高、饮食习惯的改变，我国结直肠癌发病率也日渐增高。据预测，我国结直肠癌发病率与死亡率今后仍将逐步上升，且结直肠癌的治疗效果不尽理想。

结直肠癌的病因学研究表明，其发生发展为内因（遗传因素）和外因（饮食因素、生活方式）相互作用的结果。结直肠的高危因素为：肠息肉史、慢性腹泻、慢性便秘、黏液血便、不良生活事件（如离婚、近亲属死亡等），饮不洁水史、阑尾手术史和家庭肿瘤史等，目前尚难实施有效的病因预防。但大部分结直肠癌具有较明显的癌前及癌症早期病变，从病理学研究表明，大多数结直肠癌的发生过程为正常黏膜经异常增生、早期腺瘤、晚期腺瘤发展至癌。其中绒毛状腺瘤、管状绒毛状及管状腺瘤的癌变率分别为40%～45%、20%～30%、5%～9%，腺瘤是癌形成前的一个阶段，从腺瘤发展到癌一般经5～15a或更长，这有利于结直肠癌早期和癌前期干预，阻滞癌肿的发生，为结直肠癌早期诊断和早期治疗提供了可能[3]。

结直肠癌缺乏特异症状，常见症状并无结直肠癌特异性，因此临床早期诊断比较困难，对于年龄大于40岁，具有以下1项者可作为结直肠癌高危人群：（1）粪便隐血试验阳性；（2）一级亲属患结直肠癌史；（3）本人有癌症史和肠息肉史；（4）同时具有以下2项及2项以上者：慢性便秘、慢性腹泻、黏液血便、不良生活事件史、慢性阑尾炎史。对高危对象应作肠镜检查，肠镜能直接观察结直肠病灶情况，并取活检作病理检查确诊，肠镜是目前临床诊断结直肠癌最可靠的方法。影像学检查如结肠双重气钡对比造影检查，是利用间接或直接方法显示结直肠病变部位，往往在肠镜检查不能耐受情况下选用。CT和磁共振检查可用于腹内转移病灶的诊断及术后复发病灶的检测，对结直肠癌原发病灶的诊断价值有限。肠镜检查的另一优点是一旦镜下发现腺瘤或息肉样新生物，可于镜下摘除息肉并作病检以判别其良、恶性。手术治疗是目前结直肠癌早期治疗确切有效的方法。随着结直肠癌发病率逐年上升，只有对高危人群早期检查、早期有诊断、早期防治，才能减少结直肠癌的发病率和死亡率[4]。

3.2 直肠癌的治疗情况

现代基础医学的研究发现，直肠癌的主要转移方式为淋巴转移途径有上方、侧方及下方转移；腹膜反折以上的直肠淋巴引流只有向上方转移，腹膜反折以下的直肠淋巴引流也以向上方转移为主，除非出现向上的淋巴管被癌细胞堵塞才可能出现侧方及下方的逆行转移，侧方转移见于侵出浆膜者。直肠壁内癌肿逆行扩散不超过3.0cm。这些基础理论的研究为越来越多的低位或者超低位直肠癌病人提供了保留肛门的理论基础，也就是说术前诊断距离肛门4.0～5.0cm的直肠癌病人，手术切除肿瘤后，病理证实远端无残留是完全可以保留肛门的[5]。随着全直肠系膜切除（TME）技术在临床工作中的应用以及一次性吻合器的发展，越来越多的病人既可以满足肿瘤的根治性切除，又可以保留有功能的肛门，大大提高了生存期与生活质量。正是由于近代基础医学的飞速发展和手术技能的提高加之手术器械的合理使用，使传统手术认为不能保留肛门的直肠癌病人80%以上免遭了失去肛门的不幸。也是由于对围手术期应激状态新的认知和营养支持、调理的合理运用使得高龄病人的就医能力得到了极大地提高。

3.3 直肠癌的术前护理

(1)心理护理：需作永久性人工肛门时，会给病人带来生活上不便和精神上的负担，应关心病人，讲明手术的必要性，使其能以最佳心理状态接受手术治疗。(2)加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。尽量给予高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，以增加对手术的耐受力。(3)充分的肠道准备，以增加手术的成功率与安全性。(4)术前3d给肠道抗生素抑制肠道细菌，预防术后感染。(5)术前3d给流质，术前1d禁食，以减少粪便和容易清洗肠道。(6)术前1d根据病情行全肠道灌洗，同时应观察灌洗效果。

3.4 直肠癌的术后护理

(1)观察病人的生命体征及病情变化，观察伤口渗血情况。(2)术后禁食、胃肠减压至肠蠕动恢复后可进食。饮食应循序渐进。(3)保持引流通畅，并遵医嘱定时冲洗引流管。(4)长期置尿管者，应每日清洗尿道口，预防尿路感染。(5)保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，可涂用氧化锌软膏或紫草油。(6)作好人工肛门的护理。

3.5 直肠癌的预防

由于直肠癌的病因还不完全明确，所以至今还没有特殊的预防办法。下面列举的预防措施，主要是为了减少癌变机会和早期发现病人、早期治疗。⑴积极防治直肠息肉、肛瘘、肛裂、溃疡性结肠炎及慢性肠道炎症的刺激；对多发性息肉、乳头状息肉，一旦诊断明确，应早期手术切除，以减少癌变机会。⑵饮食宜多样化，养成良好的饮食习惯，不偏食，不挑食，不要长期食用高脂肪、高蛋白饮食，经常吃些含有维生素和纤维素的新鲜蔬菜，可能对预防癌症有重要作用。⑶防止便秘，保持大便通畅。⑷高度重视定期的防癌普查工作，随时注意自我检查，提高警惕性，发现“警戒信号”后，及时进行诊治，做到早发现、早治疗，以提高直肠癌的生存率[6]。

[1] 李发辉，张连新．高龄进展期直肠癌的外科治疗[J]．大肠肛门病外科杂志，2008，10(4)：282-283．

[2] 陈越,倪志海.腹腔镜治疗直肠癌80例疗效观察[J].当代医学,2011,17(2):114,164.

[3] 郁宝铭．低位直肠癌保肛手术理念与技术的发展[J]．肿瘤学杂志，2007，12(1)：4-7．

[4] 和刚，李海龙，马金拄，等.高龄胃癌病人的围手术期处理[J].中国普通外科杂志，2008，6（3）：173.

[5] 王立生，潘令嘉，施理，等.双歧杆菌对实验性大肠癌的预防及诱导细胞凋亡的作用[J].中华预防医学杂志，2009，33：337-339.

[6] Kemeny N．Management of liver metastases from coloretal cancer[J].Oncology(Williston Pad),2006，20(10)：1161-1176．