多层螺旋CT对肝实质异常灌注的评价

万伟东 刘春雷 李芳花

随着多层螺旋CT的出现及扫描速度的提高，肝脏多期动态扫描技术已经逐渐普及，肝脏的异常灌注现象在多期动态增强扫描中经常出现，并且原因较复杂。对其认识不足，常导致误诊及漏诊的发生。肝脏CT动态增强扫描时肝实质一过性异常强化（THAE）现象，最初由Itai等[1]报道，将其称为肝实质一过性密度衰减。本文探讨肝脏灌注异常的CT表现，病因及病理基础，以期进一步提高对本病的认识。

1 材料与方法

1.1 收集我院2008年1月～2010年6月间接受上腹部三期CT增强检查的400例病人资料，进行回顾性分析，共发现动脉期肝脏异常灌注35例。其中，男24例，女l1例，年龄23～76岁，平均年龄40.2岁。

1.2 采用Toshiba 16排螺旋CT机，双筒高压注射器。所有病例均行平扫、肝动脉期、门静脉期及延时扫描；常规行上腹部平扫，然后以3.0ml／s的团注速率经肘静脉注入碘海醇80ml，生理盐水30ml。注射造影剂后应用Sure-star技术，延时15秒开始对主动脉进行造影剂浓度动态监测。当主动脉内造影剂浓度达到180HU时开始行肝动脉期扫描，再延时30秒后行门静脉期扫描，3min行延时扫描。

1.3 THAE的检出标准[2]（1）肝动脉期肝实质均匀的高密度强化影;(2)门脉期上述区域表现为等密度或稍高密度影，后者在平衡期或延时期应为等密度。

2 结果

2.1 病变的形成原因 35例THAE病例中，其中肝细胞肝癌导致肝动脉-门静脉瘘7例（20%）；炎症性充血8例（23%）；门静脉癌栓13例（37%）；肾癌导致下腔静脉癌栓1例（3%）；胆道梗阻2例（5.7%）；转移瘤周围异常灌注4例（11%）。

2.2 病变的分布 异常灌注病灶29例（82.9%）位于肝脏周边部，6例（17.1%）位于中央部。异常灌注病灶多呈段、亚段分布，其中4例（11.4%）呈整个段分布；31例（88.6%）呈病灶周围亚段分布。

2.3 病变形态 26例（74%）THAE呈边缘光滑的楔形或扇形，边缘较直。另外4例（25.7%）呈不规则形；5例（14.2%）因受病灶推压外缘呈弧形改变。

2.4 病变密度 平扫时，除原发病变外，其余肝实质大多数密度未见异常改变，动脉期异常灌注区呈均匀高密度增强，门脉期则转化为稍高密度或等密度影，延时扫描异常灌注区均呈等密度影。

3 讨论

3.1 异常灌注的形成原因主要有以下几个方面[3]

3.1.1 主要包括癌栓或血栓形成引起阻塞或血流减少[4]；肝内外肿瘤的直接侵犯或肿瘤压迫门静脉（或其分支）导致肝动脉（或其分支）血流增加。本组门静脉癌栓13例（37%），肾癌导致下腔静脉癌栓1例（3%）。在螺旋CT扫描的动脉期，相应区域由于肝动脉血流增加而表现为均匀的高密度强化影。门脉期到来时，周围肝实质强化程度与门脉血流减少区域达到相似水平，这种强化差别即消失，从而仅仅表现为一过性异常强化。在平扫、平衡期及延迟期，因肝动脉和门脉血液无对比剂或对比剂含量无差别，故也表现为等密度。

3.1.2 肝动脉-门静脉脉短路：同样引起相应区域门脉（分支）的血流减少和来源于肝动脉的血流绝对或相对增加，本组肝细胞肝癌导致肝动脉-门静脉瘘7例（20%）。增强扫描动脉期在相应区域即显示为肝实质异常灌注。

肝动脉-静脉短路最多见于肝细胞肝癌，其次为血管瘤、胆管细胞癌及外伤。

动静脉短路的表现形式：（1）动脉期门脉主干未强化，肝内门静脉分支早期强化（大分支短路）；（2）门静脉主干及静脉分支早期强化，但脾静脉及肠系膜上静脉未强化（大分支或主干短路）。

3.1.3 局部动脉血流增加 单纯局部动脉血流增加也可引起肝实质异常灌注。常见原因为富血供的肿瘤、炎症充血，本组炎症性充血8例（23%），胆道梗阻2例（5.7%）；富血管转移瘤周围异常灌注4例（11%）。均表现为病灶或肿瘤周围所在叶或段肝动脉血流增加，表现为肝实质异常灌注。

3.2 异常灌注的临床意义 在实际工作中，很多肝脏病变周围会产生动脉期的异常灌注。笔者认为，认识异常灌注在肝脏疾病诊断中的意义在于：(1)异常灌注反映了部分肝脏血流动力学的变化，而并非肿瘤本身的改变。正确认识异常灌注显现，可以防止误诊为局灶病变而导致误治或提高肿瘤分期，延误病人治疗；(2)异常灌注提示可能存在的肝动脉门静脉瘘、门静脉阻塞、肝静脉阻塞及局部的肝动脉血流增加，有助于发现小病变，有时可成为发现小血管瘤、小肝细胞肝癌、门静脉栓塞的线索；(3)可进一步判断病情及预后。通过分析，为病变的定性诊断及疾病的分期提供更多的信息，多期观察，有利于病灶的显示及诊断。

3.3 异常灌注与肝实质性病变的鉴别诊断

肝实质异常灌注需要与肝脏同时发生的其他疾病鉴别，如肝血管瘤、肝转移灶、肝腺瘤等，这些病变虽然强化时动脉期也不同程度呈现高密度改变，但门脉期很快变为低密度，且异常灌注常表现为楔形或扇形，常常分布于肝脏周边部，再结合延迟扫描的表现，一般鉴别并不困难。

总之，多层螺旋CT三期增强是评价各类肝脏灌注异常的有效方法，熟悉肝脏灌注异常的CT表现有助于发现病变并对其所反映的病理生理状况作出准确推断。

[1]Itai Y,Moss AA，Goldberg HI.Transient hepatic attenuation difference of lobar or segmental distribution detected by dynatic computed tomography[J].Radiologe，1982，144：835-839.

[2]tai Y ，matsui O.Blood flow and liver imageing[J].Radiology，1997，202：306-314.

[3]罗天友，史斌，李咏梅，等.肝脏螺旋CT动态增强扫描时肝动脉期肝实质一过性异常强化的研究[J].中华放射学杂志，2003，37(3)：258-263.

[4]徐宏伟，晁明，王柏林，等.肝脏灌注异常的多层螺旋CT研究[J].实用放射学杂志，2004，20(6)：512-515.