重症颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血的护理

叶日春 李彩红

1 临床资料

1.1 一般资料 23例重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者中，男性16例，女7例，年龄38～71岁，平均年龄53岁，上述病人均行C T及DSA检查确诊，主要症状为突发剧烈全头痛、呕吐、颈项强直，19例伴有意识障碍，13例同时伴有交通性脑积水、高热，14例有肢体瘫痪，同时1例伴有肾功能衰竭。

1.2 治疗方法 按照蛛网膜下腔出血的临床路径入院当天行DSA检查并行动脉瘤栓塞术，术后返回神经科监护室，予床边机监护，持续吸氧，尼莫同针、法舒地尔注射液静滴抗血管痉挛，甘露醇与速尿交替使用脱水降颅压，腰椎穿刺行脑脊液置换，必要时予冰毯机持续物理降温。

2 护理体会

2.1 一般护理 患者入院后常规入住监护室，避免过多的搬动，病室保持安静，限制探视人员及探视时间，避免患者因情绪不稳定，引起血压波动，导致动脉瘤再次破裂出血而危及生命。

2.2 术前准备 入院后立即行心电图及抽血检查，予行碘过敏试验，会阴部备皮并留置尿管，左下肢置留置针并予尼莫同针泵入，鲁米那针肌注，银荷漱口液清洁口腔，观察足背动脉的波动，并做好标记，以便术后观察及对比。完善好术前准备即行急诊手术。

2.3 术后护理 术后返回监护室患者绝对卧床休息，右下肢制动8小时，术口予止血器压迫止血8小时，并每2小时逆时针转压迫器1/2圈，术后每半小时触摸足背动脉一次，同时注意观察肢体颜色、温度、感觉，做好记录。如肢体发冷、苍白、无脉或脉弱，表示可能为血栓形成，应及时报告医生，并配合处理。减少头部运动，定时更换体位，翻身时保护头部，选择2人翻身法，能有效的避免翻身过程中的推、拉及翻身不到位、用力不均的现象，达到头、颈、肩、臀同步翻身的目的，确保安全，并加强对陪护人的宣教，使其掌握正确的卧位护理方法，但切忌陪护人自行翻身。

2.4 监护的管理 术后密切观察神志、瞳孔及生命体征，尤其血压及体温的管理。收缩压控制在140mm Hg以下，体温控制在37.5摄氏度以下。在使用尼莫同时保持收缩压在100mm Hg以上，并避免与法舒地尔同时使用，以免引起血压过低。

2.5 饮食护理 术后第2天不能自主进食者，予留置胃管鼻饲全流饮食，保证营养的供给，营养液过滤要保证无渣，以防阻管，鼻饲用具使用后用沸水消毒，放在有盖饭盒内，防污染，并每天更换。患者带胃管可自行进食时，行洼田饮水试验为Ⅱ及以下，可予拔除胃管，以清淡、少渣、糊状饮食为主，多饮水，多食新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅，常规使用缓泻剂，避免因用力解大便而引起颅压升高。

2.6 呼吸道的护理 术后患者卧床为主，留置胃管，每天予银荷漱口液清洁口腔3次，并予伊诺舒加生理盐水雾化吸入，每4～6小时1次，雾化后患者不能有效清除呼吸道分泌物，可用吸引器吸出。吸痰前自下而上拍背，然后用一次性吸痰管轻轻插入，刺激产生咳嗽动作，然后将吸痰管退出，待下呼吸道分泌物咯出时立即转动吸痰管吸引，及时清除呼吸道分泌物[1]。或将吸痰管轻轻插入咽喉部时用手按压胸骨上窝，刺激患者咳嗽时迅速将吸痰管插入气管，将气管深部的痰液吸出。患者神志转清后指导深吸气后屏气再用力咳嗽、咳痰。

2.7 亚低温治疗的护理 亚低温治疗应用于术后伴有脑水肿的病人可以减轻脑细胞的氧耗，使脑细胞保持一个相对较低的能量代谢水平从而减轻伤后脑细胞酸中毒程度。并且还可以抑制白三烯的生成，减少脑血管内皮细胞收缩，保持血脑屏障的完整性，从而减轻脑水肿的程度。使用时将冰帽与患者头部边缘缝隙用毛巾掖好，防止与外界热交换，以提高治疗效果[2]，冰毯置于躯干部，臀部多垫软毛巾，并每2小时翻身、拍背1次，防止骶尾部皮肤冻伤，血液循环不良而引起压疮。密切观察体温，并及时调整设置的参数，防止体温过低并发心率失常、低血压、血液高凝状态、血流动力学异常。复温时速度不宜过快，以免引起复温休克。

2.8 脑脊液置换术的护理

2.8.1 术前准备 评估患者的头痛程度，监测血压、呼吸、心率、瞳孔直径、对光反射和意识状况，以便术中、术后对照，以了解病情变化，协助患者床上排大小便，留置尿管者予开放尿管，排空膀胱。

2.8.2 术中护理配合 帮助患者取去枕侧卧位，背向术者与床边齐，腹部弯曲，腰向后弓成弧形，使椎间隙增宽，便于穿刺。对躁动不安者可适当约束四肢或者酌情给予镇静药物。术者进针时，协助患者保持上述正确体位，防止活动，脑脊液置换术可使局部脑脊液压力降低。引起脑疝，导致严重后果，因此要严密观察生命体征及瞳孔变化，放脑脊液时，一定要缓慢，推注生理盐水也要缓慢，注意观察脑脊液的颜色、置换的次数等[3]。以免脑脊液压力波动过大而诱发脑疝和颅内压骤减引起的再出血。如患者出现瞳孔散大、意识不清、呼吸改变等脑疝症状时，立即报告医生，停止操作，并配合做相应处理。

2.8.3 术后护理 术后去枕平卧4～6h，防止脑疝及低颅压的发生，并向其家属说明术后体位的目的、意义，取得同意和配合。观察穿刺点有无渗血和出血，保持局部皮肤干燥，测血压、心率、呼吸，同时观察神志、瞳孔等情况。因反复多次腰穿，增加了颅内感染的机会，术后每4小时测体温1次。此外患者可因颅内高压，腰穿后颅压降低，或颅内感染等引起头痛加重，所以要密切注意患者头痛的程度、性质和与体位的关系，是否伴有发热等，注意进行头痛程度的评估，把脑脊液置换后缓解头痛的好处与患者分享，以鼓励、诱导患者对下一次脑脊液置换术的期望和配合。

2.9 肢体功能康复锻炼 患肢的锻炼必须与临床治疗同步进行，入院后偏瘫肢体即予保持正常功能位，患肩下垫约5～8cm厚的小软枕，患髋及踝部垫斜型垫，避免肩关节后脱位及足外展，患下肢予穿弹力袜，袜子长度过膝至大腿1/2，避免下肢深静脉血栓形成。并进行双侧肢体功能训练，先做床边被动运动，待患者神志转清，病情好转再鼓励患者利用健侧肢带动患侧肢做主动运动，同时应鼓励患者利用健肢做力所能及的事，如梳头、洗脸、进食等，并使患者发挥主观能动性，使其产生运动意念。

2.10 出院指导 出院指导对预防SAH，尤其是aSAH患者出院后再出血具有非常重要的意义。对于行手术根治者，或不宜行手术治疗者，出院前应指导患者及家属了解SAH，尤其是aSAH发病的原因和再出血的危险因素。告知出院后要合理安排生活，养成良好的生活习惯，避免重体力劳动和情绪激动，保持乐观心理，保证充足睡眠，合理饮食，忌辛辣刺激性食物，禁烟酒，保持大便通畅。高血压患者应在医生指导下按时按量服药；有肢体运动功能障碍者应循序渐进，持之以恒地进行肢体功能训练。最大限度地恢复生活及劳动能力。出院后如发现可疑先兆症状，应立即来院就诊。

3 体会

3.1 蛛网膜下腔出血的病人都是急危重的病入，入院后应立即与家属沟通，取得同意后采取积极有效的治疗措施，解决患者的病痛，避免再次出血，危及患者生命，并将病人安置在监护病房，尤其是Hunt和Hess分级法在Ⅲ级及以上，设立专人护理，密切观察，及时发现病情变化，并在抢救过程中因人力、物力都及时迅速到位，为抢救赢得了时间和效果。

3.2 加强专科的观察及护理，保持各管道通畅，尤其是脑室引流管，做好基础护理及生活护理。

3.3 加强气道的管理，保持气道通畅及湿润，如有人工气道应采用湿化液持续滴入，并定时翻身、拍背，按须吸痰。

3.4 康复锻炼早期进行，指导患者及家属共同参与，并指导患者多做力所能及的事情，更有利于功能恢复。

[1]童秋英.重症蛛网膜下腔出血的护理[J].江西医药,2007,42（12）：1202-1203.

[2]李彩萍.1例重症蛛网膜下腔出血的护理[J].现代医药卫生,2006,22（18）：2877.

[3]刘文英,郎银枝.脑脊液置换法治疗蛛网膜下腔出血的护理[J].包头医学院学报,2007,23（3）：305.