合并硬膜下血肿的高分级脑动脉瘤急性期手术治疗研究

纪涛

颅内破裂动脉瘤显微镜下开颅行动脉瘤夹闭术，对于Hunt-H ess I～Ⅱ级破裂动脉瘤已是公认，而对于合并硬膜下血肿Hun t-Hess高分级（Ⅳ～V级）破裂动脉瘤的急性期手术尚存在分歧。我院2004年6月～2008年6月共收治合并硬膜下血肿的Hunt-Hess高分级破裂动脉瘤患者32例，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者32例，其中男19例，女13例，平均年龄42.4岁。主要临床表现均为脑疝形成，有中度至重度的意识障碍，一侧瞳孔散大者23例，双侧瞳孔散大者9例。32例患者入院后依据临床表现，按Hunt-Hess分级：Ⅳ级21例，V级11例。

1.2 方法

1.2.1 辅助检查 本组病例术前均行头部CT扫描，全部病例均有急性硬膜下血肿及不同程度脑池积血，其中22例位于侧裂池、10例鞍上池、8例环池、8例纵裂池。本组病例术前行64层螺旋CT脑血管成像（CTA）检查，动脉瘤位于大脑中动脉13例，大脑前动脉4例，前交通动脉5例，颈内动脉后交通动脉瘤10例。术后1～3d复查头颅CT。

1.2.2 手术时间 动脉瘤破裂后24h内行手术者25例，其中颈内动脉后交通动脉瘤10例、前交通动脉动脉瘤3例、大脑前动脉动脉瘤2例、大脑中动脉动脉瘤10例；出血后48h行手术者6例，其中颈内动脉后交通动脉瘤1例、前交通动脉动脉瘤1例、大脑前动脉动脉瘤2例、大脑中动脉动脉瘤2例；出血后72h行手术者l例，为大脑中动脉动脉瘤。动脉瘤破裂再出血次数：出血1次者22例，出血2次者8例。

1.2.3 手术方法及术后处理 本组病例均全麻控制性降压下采用显微外科手术，行动脉瘤侧翼点入路清除硬膜下血肿后，解剖侧裂，行动脉瘤夹闭术27例，动脉瘤孤立术5例，手术开颅钻第一孔时，均静脉注射20%甘露醇250m L及甲强龙500m g。对前交通动脉瘤及大脑中动脉瘤，术中暂时阻断A1段或M 1段，一次阻断时间均不超过20m in。本组病例均行去骨瓣减压术。夹闭瘤颈后，术中常规清除动脉周围的血块及脑池内积血，行终板造瘘术及打开颈内动脉深面的Liliequ ist膜，然后用罂粟碱溶液反复冲洗脑池。全部患者行去骨瓣减压术，术后常规使用尼莫通或法舒地尔静滴防止血管痉挛，同时行腰大池置管术持续引流血性脑脊液；术后常规升压、扩容治疗，使患者血压基本能达到（150～160）/（90～95）mmHg，常规应用甘露醇、甲强龙脱水抗脑水肿治疗。术后患者病情稳定者，常规应用TCD检查了解血管痉挛情况。

2 结果

本组32例（生存23例，占71.87%）术后1d常规行头部CT扫描见硬膜下血肿全部清除，中线移位恢复，脑池内积血基本清除；术后2d查经颅彩色多普勒示，各大动脉血流速度正常；CTA复查6例，均证实动脉瘤消失，6例患者术后出现明显的脑积水而行脑室-腹腔引流术，脑积水均消失。15例清醒出院占46.87%，其中10例遗留有失语、偏瘫、动眼神经麻痹，随诊3个月，共有7例患者原有神经系统体征有明显好转，日常生活可完全自理。术后死亡9例，其中7例为V级，术后持续昏迷而死亡；2例Ⅳ级术后CT复查提示枕叶梗死，手术减压无效长期昏迷而死亡。

3 讨论

颅内动脉瘤破裂多表现为蛛网膜下腔出血，或合并脑实质内血肿，表现为合并急性硬膜下血肿的少见，分析原因可能有以下几点：①动脉瘤破口指向脑池通向脑表面自然裂隙方向，当破裂时血液顺着自然裂隙冲破脑表面蛛网膜进入硬膜下腔。②动脉瘤少量多次渗血使瘤壁粘连于相邻蛛网膜，当动脉压升高动脉瘤破裂时，血液冲破蛛网膜进入硬膜下腔。③动脉瘤随着血液冲击形成子瘤造成相邻的蛛网膜局部破损，随后血液直接进入硬膜下腔形成血肿。④发病时突然意识丧失，摔倒致硬膜下血肿[1]。

动脉瘤破裂引起急性硬膜下血肿的情况少见且致命，对这类患者应及时行血肿清除和动脉瘤夹闭术[2]。动脉瘤破裂血液进硬膜下腔，导致颅内压迅速升高，致使病情急剧恶化，脑疝形成，不积极手术，短时间内可死亡。所以合并硬膜下血肿破裂脑动脉瘤者多为Hunt-Hess高分级，若急性期不积极实行开颅手术治疗，患者往往因为脑疝死亡。现在由于显微技术的发展，有更丰富的处理动脉瘤的经验，术中动脉瘤破裂情况及术中操作致血管痉挛情况几率较小。一些对照研究也表明，急性期手术治疗，Ⅳ、V级患者的生存率可达到60%～80%，恢复良好的比例可达到20%～50%。本研究中V级患者死亡率高，预后差。本组患者中有l例未破颅内动脉瘤患者在准备行血管内介入治疗时突然出现剧烈头痛，随即意识丧失、呼吸减慢、双瞳扩大，立即给予气管内插管，保持呼吸道通畅，静注甘露醇、速尿强力脱水，经抢救后呼吸恢复，深昏迷，行头颅CT检查显示硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血，立即急诊行开颅手术，术前Hunt分级V级，术中清除硬膜下血肿后，有足够的手术操作空间，脑组织轻度肿胀、顺应性较好，动脉瘤的处理满意，术后3d意识恢复。这说明对于合并硬膜下血肿的Hunt-Hess高分级破裂脑动脉瘤，决定是否手术及判断其预后除了考虑其Hunt-Hess分级，尤其是CT上的硬膜下出血量，还应考虑最高级别的持续时间。因此我们认为对于合并硬膜下血肿的破裂动脉瘤有其特殊性，患者病情危重多为硬膜下血肿压迫脑组织、颅压剧增所致，积极清除硬膜下血肿，颅内压降低有利于动脉瘤的显露及处理，合并硬膜下血肿的Hunt-Hess高分级破裂脑动脉瘤Hunt Ⅳ级动脉瘤患者仍应积极提倡急性期手术，而对于合并硬膜下血肿的破裂动脉瘤V级患者，根据家属意愿也可考虑急性期手术。早期手术可减少再出血的机会和推迟手术所造成的后遗症。手术清除硬膜下血肿，缓解脑疝，进一步缩短了出血及高颅压对脑的损害。清除脑池、大血管周围积血及行终板造瘘术，降低了迟发性脑血管痉挛及脑积水的发生率。急性期手术时脑水肿轻，术中行去骨瓣减压降低颅压能有助于改善微循环，安全度过脑水肿期。脑池灌注罂粟碱降低了血管痉挛的发生率，因此术中脑池灌注罂粟碱，术后腰大池置管持续引流血性脑脊液及应用尼莫同或法舒地尔已成为我们抗脑血管痉挛防治脑积水的常规治疗方法[3]。

综上所述，合并硬膜下血肿的Hunt-Hess高分级破裂脑动脉瘤的急性期手术治疗，可大大降低此类患者的死亡率及致残率。

[1]王耀山,王佳.颅内动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血合并硬膜下血肿临床病理[J].临床神经病学杂志,1999,12（3）：15.

[2]隋大立,王硕,赵继宗.动脉瘤破裂致急性硬膜下血肿[J].首都医科大学学报,2006,27（5）：119.

[3]周岱,陈宗孚,张世明,等.破裂动脉瘤的早期手术治疗[J].中华神经外科杂志,2000,16（6）：345.