60例创伤性休克早期诊治临床体会

张寰波 郑宏宇

创伤性休克是指机体遭受严重创伤后导致有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引起的重要生命器官缺血、缺氧和组织细胞代谢障碍为特征的全身病理过程和临床综合征，其发生率在多发伤中占50%以上[1]。休克是急诊各种创伤中最常见、最严重的并发症，其病情危重、病死率高，常常是急诊外科的主要死因。因此如何及时而有效地挽救休克患者生命和提高抢救成功率已成为急诊及创伤外科面临的首要任务。现将我院急诊科2008年6月～2010年1月抢救的60例创伤性休克患者的抢救结果及体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例创伤患者，男性43例，占71.7%，女性17例，占28.3%，年龄7～65（36.5±4.8）岁。致伤原因：交通事故伤36例，压砸伤5例，钝锐器伤9例，其他创伤10例；开放性损伤35例，闭合性损伤25例。损伤部位：颅脑损伤13例，胸部损伤14例（血气胸3例，胸膜联合伤1例），腹部损伤l1例（其中脾破裂5例，肝破裂4例），多发性骨折6例，颅脑并胸部损伤8例，多发伤8例。本组患者均伴有不同程度的休克，均符合创伤性休克诊断标准，收缩压＜90mm Hg，伴脉搏细弱、皮肤苍白、冷汗、尿少、呼吸急促等症状。其中休克前期12例，轻、中度休克41例，休克中晚期7例的诊断标准。就诊时间最短l5m in，最长2h。伤后1h内就诊者42例，占70%；1～2h就诊者18例，占30%。

1.2 救治方法

1.2.1 现场急救 现场紧急救治是指迅速解除和控制危及患者生命的伤情，因此医护人员到达现场后应立即检查患者BP、R、P等生命体征，并以最快的速度对原发伤做出紧急处理，早期发现休克，及时进行抢救。如有心跳、呼吸濒临停止等生命垂危患者立即进行胸外心脏按压、气管插管、人工呼吸等心肺复苏的抢救措施。对于开放性创伤及有活动性出血者，立即给予止血（加压包扎或肢体近端上止血带）等紧急包扎。四肢骨折者在搬运前先给予夹板外固定，以减少来回摩擦而进一步损伤血管；对于有合并颈椎或胸腰椎等多处骨折时应注意搬动体位；疑有血气胸者立即进行胸腔穿刺、放置胸腔闭式引流管以及面罩吸氧。此外患者还应取平卧足高体位、保持呼吸道通畅等。

1.2.2 早期救治 患者入院后立即给予连续心电监护（EKG）、血压监护，记录收缩压（SBP），平均动脉压（M A P），吸氧（2～3L/m in），使Sp O2维持在90%以上，M AP保持在50～60mm Hg，并迅速建立2～3条静脉通道以便尽快补充循环血量。对以胸、腹部为主的严重多处伤伴休克的患者，常规行急诊胸、腹腔穿刺术并同时做床旁超声检查。胸腔创伤致血气胸者，急行胸腔闭式引流。若经加压输液、输血、吸氧等抢救后休克仍难以纠正者，急诊行剖胸、腹探查术或胸腹部联合探查术。对颅脑损伤、脑疝形成者，需迅速静滴20%甘露醇注射液1～2g/（kg·次）以降低颅内压，必要时加用呋塞米20m g及地塞米松10～20m g静注[2]。开放性颅脑损伤及颅内血肿形成者在做好抢救治疗的同时立即与手术室联系，尽快实施确定性开颅手术。

2 结果

本组60例严重创伤性休克患者经早期院前急救、低压液体复苏或确定性手术治疗后，存活56例（93.3%），死亡4例（6.7%）。53例轻、中度休克患者全部治愈或好转，各项检查均恢复正常。7例重度休克中有1例因急救时间较长，肝破裂严重，失血过多，途中抢救无效死亡；2例因高龄原因无法接受手术而死于多脏器功能不全综合征（MODS）；1例急诊复苏过程中并发脑疝致昏迷不醒而死亡，其余3例经积极抢救均好转，生命体征基本平稳。

3 讨论

3.1 重视早期救治 创伤性休克因多处创伤、骨折、内脏破裂、血管损伤等引起的难以控制的大出血，再加上处于休克期的患者若机体长时间缺氧和灌注不足的状态得不到明显改善时，均会激发机体多种炎症介质和细胞因子的释放而导致MODS，如抢救不及时，将会引发一系列严重后果，如败血症、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等使大多患者在伤后1～2h内死亡[3]。因此应加强早期救治，尤其抓紧伤后1h的“黄金时间”进行救治，而伤后 1h的黄金时间内，头10m in又是关键性的时间，对创伤性休克的抢救及预后有重大影响。另外也有现场急救文献报道证实，休克1h内得到急救的死亡率为10%，超过1h则明显增加，超过8h死亡率高达75%[4]。对于ARDS，其治疗主要是消除原发疾病、通气吸氧，必要时行气管切开、呼吸机辅助呼吸。有文献报道，MAP为50～60mm Hg，此类控制性低血压可使机体的代偿机制充分发挥，不仅可以减少出血量，还能有效保证脑、心、肾等重要脏器的基本血液供应。

3.2 确定性手术 对于四肢血管裂伤所致外出血控制的最有效方法是用止血带或绷带等加压包扎出血部位，并且抬高受伤部位可有效止血。而对于颅内出血，胸腔、腹腔和盆腔出血，多是较大动脉血管破裂或肝脾等实质脏器较大破裂伤，则需抗休克与手术同时进行。因此对凡疑有颅内出血、胸腹腔大出血等严重创伤危及患者生命的病情，因其发展迅速，对全身各系统均有明显影响，死亡率高，故在血压基本稳定后均应急早行急诊确定性手术。对于严重创伤，尤其是实质器官破裂（如肝、脾破裂）引起的活动性大出血，急诊手术更是控制出血的关键措施，是成功抢救此类休克的重要手段，只有尽早行手术治疗才能从根本上纠正休克的病因。然而对于创伤导致的失血性休克只有确切的手术止血，才能终止因出血而加重病情发展。但传统手术对脏器破裂大出血患者又是一次打击，而且可能是致命的打击。因此，必须要求手术简单快速而有效。新发展起来的介入手术刚好弥补了这一不足，它通过海绵胶等栓子栓塞出血脏器的大血管来止血，取得了显著效果。本组9例肝、脾破例大出血患者除1例因出血过多未到医院就途中死亡外，8例行介入手术治疗后，出血均已停止，缺血症状基本改善，生命体征也恢复正常。

3.3 液体复苏 创伤性休克患者导致死亡的主要原因不再是基础的创伤，而是休克失血过多所引起的循环功能紊乱，因此早期液体复苏是抗休克的关键措施[5]。创伤性休克多因创伤致失血所产生的有效血容量锐减、组织灌注不足和缺氧等全身应激反应，甚至引起的微循环灌注障碍或衰竭、细胞代谢障碍和酸中毒，最终导致细胞结构和功能改变、细胞凋亡、MODS。合理的液体复苏可迅速补充有效循环血量，改善组织灌流、氧合和代谢能力，防止或减轻MODS，是抢救创伤性休克的基本手段。临床上休克后应快速恢复血压的概念主要源于控制性出血性休克，但临床上失血性休克大多为非控制性出血性休克。故现在一般主张采用低压液体复苏来抢救休克患者。低压液体复苏亦称限制性液体复苏或延迟液体复苏，是指当机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时，通过控制液体滴注的速度使机体血压保持在一个较低水平的范围内，直到完全止血。有研究证实，对于活动性出血在彻底止血前如果进行快速大量的液体复苏，会使凝血因子稀释、凝血块形成困难或使已经形成的凝血块脱落，加重失血，另外血液过度稀释还可加重缺氧和酸中毒，引起电解质紊乱和酸碱失衡；若过早升高的血压，不但不能提高患者的存活率，反而增加了病死率和并发症的危险。而早期的低压液体复苏可明显减少出血量，避免过分扰乱机体的内环境和代偿机制，从而改善预后，显著提高休克患者早期和后期的存活率[6]。郑伟华等通过探讨两种液体复苏效果比较也得出：抢救创伤性失血性休克低压液体复苏明显优于积极液体复苏[7]。本组除8例内脏破裂患者止血前正压液体复苏外，其他患者均采用低压液体复苏来纠正休克，疗效满意。另外，对于休克程度较轻而颅脑损伤严重患者，则应重点防止颅内高压，早期大量补液扩容，可加重脑水肿，增加颅内压危险，这时低压液体复苏时需尽量使用胶体液（如血安定、低分子右旋醣酐、红细胞旋液或全血等）；当伴有肺挫伤时，更应控制输液的量和速度，以免大量液体的输入加重液体渗出至肺间质而引起肺水肿，导致ARDS的发生。近年来有研究报道，高渗盐水对颅内压、脑氧代谢的影响与甘露醇作用相似，且降低颅内压效果维持时间更长，对脑损伤的预后和脑功能的恢复具有积极作用[8]。故可降低颅内压也可考虑使用高渗盐水。

综上所述，创伤性休克的显著特点是病情发展快、创伤严重、失血量多、并发症严重。患者存活或死亡极大程度上取决于其能否在极短时间内获得有效的救治[9]。体克的诊断治疗是个综合的过程，强调早期救治，迅速判断休克的有无及程度，快速建立静脉通道，确保液体能够按需迅速输入，吸氧提高氧含量是各种创伤失血性休克的治疗基础，其他措施如气管插管、包扎止血、固定止痛等，对于内脏破裂较严重创伤失血性休克，积极采取确定性手术是根本性手段。对于非控制性出血性休克不宜快速大量的液体复苏，应采取低压复苏来提高休克抢救的成功率。在抢救创伤性休克患者，行确定性手术配合低压液体复苏疗效显著，值得临床推广应用。

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