老年人双侧慢性硬膜下血肿的诊断和手术治疗

王寅生

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组13例，男9例，女4例；年龄60～82岁，平均68岁。发病前有明确头部外伤史8例，无头部外伤史5例，外伤发生于发病前3周～8个月，平均病程约为6周。

1.2 临床表现 有颅高压（头痛、头昏、恶心、呕吐）表现11例，有局灶症状（偏瘫、偏身感觉障碍、言语障碍）表现7例，有意识障碍（嗜睡、昏睡、浅昏迷）表现3例，有精神障碍、记忆力下降表现5例，有共济运动失调行走不稳1例，有癫痫1例。症状出现至就诊持续时间1～90d,平均12d。

1.3 辅助检查 13例首诊行头颅CT检查10例，CT表现双侧额、颞、顶部颅骨内板下异常密度影，新月形，其中低密度6例，等密度2例，混杂密度1例，高密度1例。两侧侧脑室有受压征象，中线结构有一定偏移。2例等密度双侧慢性硬膜下血肿患者，中线结构无明显偏移，再行头颅MR I检查。MRI检查时血肿在T1加权像和T2加权像上均为高信号，且血肿腔内有条索状高信号影。3例首诊直接行头颅MRI检查，可见血肿在T1加权像和T 2加权像上均为高信号，且血肿腔内有条索状高信号影。

l.4 治疗方法 13例患者均采用局麻+静脉强化下行双侧单孔钻孔冲洗引流术，钻孔的部位根据影像资料确定，取血肿后部。双侧钻孔者先作血肿较多侧；再翻转头位，作血肿较少侧。横形切开头皮长约3～4cm，乳突牵开器牵开头皮，暴露颅骨，颅骨钻孔并将骨孔扩大呈直径约1.5～2.0cm，骨蜡止血后，悬吊硬脑膜。电凝硬脑膜后，十字切开硬脑膜，缓缓释放硬膜下暗红色或棕褐色液体，待液体压力降低后，沿硬膜切口向血肿腔内置入引流管，反复注入生理盐水于血肿腔内冲洗并调整管头方向，至冲洗液清亮，沿皮下隧道固定引流管并向血肿腔内缓慢注入生理盐水排除腔内积气，夹闭引流管，缝合头皮，引流管外端接闭式引流袋。手术后即刻行头颅CT检查，了解血肿清除情况和引流管位置。术后约2～5d待引流液明显减少后夹闭引流管再次复查头颅CT，根据影像资料适当调整引流管位置，改变患者的体位以利于再引流。术后约2～5d拔出引流管。

2 结果

2.1 血液引流量 术中引出血液量70～220m l，平均120m l。术后引流量，单侧引流最少10m l，最多260m l；双侧引流量最少10m l。最多480m l。

2.2 手术效果 手术后临床症状均有不同程度改善，10例无并发症，10～14d临床症状消失，痊愈出院，1例并发肺感染，1例出现应激性溃疡上消化道出血，1例出现电解质紊乱，均经过治疗后痊愈出院，病程14～28d。

2.3 手术后影像学表现 13例手术后立即行头颅CT检查，3例双侧血肿腔几乎全部闭合；3例单侧血肿腔几乎全部闭合，对侧血肿腔明显减小，7例血肿腔明显减小，残存血肿腔CT表现为颅骨内板下新月形低密度影，3例有少量颅内积气，均无占位效应。引流管拔除前复查头颅CT，可见血肿腔进一步缩小。出院前再次复查头颅CT，7例双侧血肿消失，4例单侧血肿消失，另一侧少量代偿性新月形极低密度影硬膜下积液，2例为双侧少量代偿性新月形极低密度影硬膜下积液，均无占位效应，颅内积气消失。

2.4 手术后长期随访结果 经门诊随访6个月～5a，CT复查无硬膜下血肿复发。3例单侧硬膜下积液于手术后1～3个月消失，1例单侧硬膜下积液及2例双侧硬膜下积液长期存在，临床无与之相关的症状。

3 讨论

慢性硬膜下血肿占颅内血肿的10%，硬膜下血肿的25%[1]，双侧慢性硬膜下血肿的发生率，Gelaber t-Gonza1ez等[2]报道了1000例慢性硬膜下血肿，发现双侧慢性硬膜下血肿占9.7%；而在Penchet组中，双侧慢性硬膜下血肿占236例慢性硬膜下血肿中的17.4%[3]。由于老年人存在脑萎缩等临床特点，使其更容易发生双侧慢性硬膜下血肿，本组占本院同期收治的老年慢性硬膜下血肿患者41例的31.7%。

老年人双侧慢性硬膜下血肿的早期诊断较困难，虽然多有明显的外伤史，但外伤较轻微，易被忽视；且其症状常无特征性，主要出现头痛、头昏等颅内压增高症状及神经功能障碍体征，与缺血性脑血管病等常见的老年人脑部疾病鉴别较困难[4]。我们体会，对于有头痛、头昏、双下肢无力等表现的患者，应询问有无外伤史，作详细的神经系统检查，及时行头颅CT或MRI扫描，可以明确是否存在双侧慢性硬膜下血肿。CT能清晰显示慢性硬膜下血肿的部位、大小及脑组织受压的程度[5]，当双侧血肿部位、血肿量相近时，中线结构可无移位,本组出现2例,如果血肿为等密度、CT值与脑组织相近似、中线结构又无移位时，CT平扫容易误诊、漏诊,需要仔细阅片,我们的经验是,一般的老年人均存在不同程度的脑萎缩,而无中线移位的双侧等密度慢性硬膜下血肿老年患者,因为血肿充填于硬脑膜下间隙,其CT表现的脑沟增宽,脑回缩窄的脑萎缩影像消失,如果对照该患者发病前的CT影像观察更加明显,此时需要再进行头部MR I扫描确诊。头部MRI扫描诊断慢性硬膜下血肿具有独特的优势，既可定性，又可定位，清晰显示血肿的部位、大小及脑组织受压等情况。

老年人双侧慢性硬膜下血肿确诊后，应及时手术，清除血肿。目前主要采用双侧单孔钻孔冲洗引流术，其操作简单、安全有效。术中对血肿腔冲洗可以尽可能清除血肿腔内的纤维物质及纤维蛋白降解产物，恢复蛛网膜下腔的正常止血功能，这对预防血肿复发有一定的作用,在冲洗血肿腔时用力轻柔，以免冲破蛛网膜，缝合切口时于血肿腔内注满生理盐水，排出残留的空气，可预防气颅发生。本组进行血肿腔冲洗，术后复查CT，仅3例存在少量积气，均自行吸收，未影响血肿治愈。

我们的经验，手术后即刻行头颅CT检查，既可以了解手术后血肿清除情况，又能确定血肿腔内引流管的位置，便于及时调整。双侧手术后，置引流管同一高度，同时缓慢闭式引流，可以防止脑组织较大移位造成颅内出血、脑组织损伤等。手术后引流时间一般2～5d，待引流量明显减少至5m l以下，即可拔除引流管。手术后一般不用脱水剂，多饮水，注意补充溶液。

有少部分慢性硬膜下血肿的老年患者，因为脑萎缩的存在，手术后受压脑组织不能完全回复，残存的血肿腔不能完全闭合，硬膜下间隙被脑脊液代偿性充填，形成硬膜下积液，我们的随访观察，这种代偿性硬膜下积液的长期存在，并不造成与之相关的临床症状，无须进一步干预。

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社,1998：336-337.

[2]Gelabert-Gonza1ez M,Lglesias-Pais M,Garcia-Allut A,et al.Chronic subdural haematoma：surgical treatment and outcome in 1000 cases[J].Clin Neurol Neurosurg,2005,107（3）：223-229.

[3]Penchet G,Loiseau H,Castel JP.Chronic bilateral subdural hematomas[J].Neurochirurgie,1998,44（4）：247-252.

[4]甘全洲,曾彪.慢性硬膜下血肿误诊为缺血性脑血管疾病14例分析[J].中国误诊学杂志,2OOl,1（2）：277.

[5]吴恩惠.头部CT诊断学[M].2版.北京：人民卫生出版社,1995：134.