锁定加压钢板在胫骨近远端骨折中的应用

李一凡，曹德良，徐志英，李永山，徐 炜，徐 刚，张 畅

胫骨骨折较为常见，多为开放性骨折，合并严重的软组织损伤或胫骨关节面的压缩、塌陷和劈裂，影响关节功能，且骨折端粉碎严重，临床治疗较为棘手。我院采用锁定加压钢板(LCP)结合微创经皮钢板内固定技术(MIPPO)治疗胫骨近、远端骨折22例，取得良好的效果，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组22例，男性14例，女性8例;年龄20～65岁，平均37．5岁。均无危及生命的合并伤及其他骨骼损伤。道路交通伤12例，运动伤5例，压砸伤5例;其中开放性骨折7例(按Gustilo分型，均为Ⅱ型);骨折按AO分型［1］:A型6例，B型5例，C型11例，其中，A3型4例，C3型6例。

2 治疗方法

2．1 围手术期处理:开放性骨折均在伤后8小时内清创，急诊行切开复位内固定，Ⅰ期关闭伤口，常规放置皮片引流12～24小时。闭合性骨折先予支具固定，消肿治疗。骨折影响关节面者行CT三维重建检查，了解关节内情况。手术时间为伤后6小时～3天，平均20小时。

2．2 手术方法:采用连续硬膜外麻醉，术中常规静脉应用抗生素预防感染。根据Gautier和Sommer［2］介绍的LCP操作过程，选择合适的LCP固定。对于C型骨折闭合复位困难，须在直视下复位。采用外侧切口及AO前正中切口，显露关节面，撬拨复位，临时固定或植骨块维持关节面稳定。选用合适的LCP，平行关节面以拉力螺钉或克氏针固定，同时可以此作为导引和参照，使之与关节面平行，防止膝关节内、外翻畸形。如合并半月板、韧带损伤时根据情况采取相应的治疗措施。对于开放性骨折，则先行彻底清除坏死及挫伤、污染的组织，关闭骨折断端伤口，再另取切口，复位后选用合适的LCP固定。如患肢肿胀明显，则于小腿中段外侧行减张切口，潜行切开小腿深筋膜，预防骨筋膜室综合征的发生。

2．3 术后处理:术后棉垫加压包扎，支具固定，抬高患肢，常规应用抗生素及脱水剂，鼓励患者早期进行关节不负重活动。开放性骨折常规放置引流12～24小时。术后2周拆线，石膏固定4～6周后拆除，无负重情况下行膝关节功能锻炼，3个月后视骨折愈合情况部分负重。

3 结果 22例均得到随访，时间8～23个月，平均12．5个月。骨折均骨性愈合，平均愈合时间6．2个月。无内固定断裂、松动、丢失和畸形愈合。胫骨骨折疗效评定采用Johner-Wruhs评分［3］:优15例，良6例，中1例;优良率95．5%。住院时间14～30天，平均18．5天。术后X线片示骨折达到或接近解剖复位者13例，关节面塌陷＜2mm，未出现深部感染及骨筋膜室综合征。5例因切口张力过大而于小腿中段外侧处另作减张切口缝合，其中3例自行愈合，2例行二次清创后缝合，均未植皮。18例伤口甲级愈合，4例出现表皮坏死，浅层感染，经换药后愈合。

讨 论

笔者体会:(1)术中手术方式的确定主要是根据骨折的类型和软组织情况，通过闭合复位，小切口隧道插入钢板，导引器锁钉，有利于软组织的修复和骨折的早期愈合。(2)对于复位困难、牵涉关节面的骨折，需有限切开，行撬拨复位、植骨，主要是恢复关节面的平整，维持肢体的长度及力线，纠正侧方及成角移位。(3)钢板锁定前一定要维持骨折端及钢板的位置，摆正力线，防止旋转，且钢板要足够长，以期提供更大的固定强度。(4)锁定钢板的放置位置应尽量位于胫骨的前外侧，避免钢板表面的皮肤坏死，钢板外露，引起感染。(5)对于高能量损伤的患者，我们的经验是在受伤早期手术，肢体肿胀未达到高峰，对软组织损伤较小。(6)如肢体肿胀明显，张力较高，可在小腿中段外侧做减张切口，从上至下潜行切开深筋膜，这样既降低胫前皮肤张力，减少钢板、骨折断端外露的风险，又能有效预防骨筋膜室综合征的发生。对于减张切口，待肢体肿胀消退后可以自行愈合，如无法愈合，则可通过Ⅱ期清创再次缝合关闭，必要时可考虑植皮覆盖创面。(7)对于开放性骨折，特别是软组织损伤严重，如Gustilo分型Ⅱ～Ⅲ型的患者，LCP钢板具有自身的优势，小切口，不剥离骨膜的操作方法，对软组织的干扰较小，有利于软组织的Ⅰ期修复，同时减少了潜在的感染风险。

［1］王满宜，曾炳芳译．骨折治疗的AO原则［M］．北京:华夏出版社，2005:72．

［2］ Gautier E，Sommer C．Guidelines for the clinical application of the LCP［J］．Injury，2003，34(1):63．

［3］ Johner R，Wruh O．Classification of tibial shaft fracture and correlationwith results after rigid fixation［J］．ClinOrthop，1983，178(1):7 －25．