Ⅰ期前后路联合手术治疗下颈椎骨折脱位合并关节突绞锁

杨 曦，孙先润，赵 毅，孟增东，胡建华

严重的下颈椎骨折脱位常伴有单侧或双侧的关节突绞锁，属于脊椎严重非稳定损伤。临床症状重，需要手术治疗。我科自2008～2010年采用Ⅰ期前后路联合手术固定治疗此类患者14例，临床效果确切，报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组男性9例，女性5例;年龄21～68岁，平均42．7岁。致伤原因:道路交通伤8例，高处坠落伤6例。受伤部位:C4－56 例，C5－67 例，C6－71 例。根据 Allen分型:屈曲压缩型11例(Ⅳ型7例，Ⅴ型4例)，牵张屈曲型3例(Ⅱ型1例，Ⅲ型2例);新鲜损伤13例，陈旧性损伤1例;单侧小关节绞锁8例，双侧小关节绞锁6例。脊髓损伤按美国脊髓损伤学分级(ASIA分级):A级6例，B级5例，C级2例，D级1例。14例均于入院后1～3天行手术治疗。其中7例在入院后12小时内手术治疗。

2 手术方法 气管插管全麻，持续颅骨牵引，俯卧位，头架支撑头颅，颈部略屈曲位，取后正中切口，显露伤椎及上、下一个椎体的两侧椎板及关节突，咬除绞锁的关节突，行脱位椎体撬拨复位后，在C型臂X线机透视确定椎体复位成功后用后路侧块钉棒系统固定，椎板间植骨，创腔内置引流管，缝合各层至皮肤，无菌纱布包扎。取仰卧位，变换体位时专人固定头颈部，头颈略后伸，颈前右侧胸锁乳突肌内侧缘纵形切口长约5～7cm，逐层切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，于血管鞘和内脏鞘间钝性分离，切断结扎肩胛舌骨肌，显露并切开椎前筋膜，C型臂X线机定位病变椎间隙，用刮匙、椎板咬骨钳切除病椎及上下的椎间盘，减压椎管，取髂骨块植入椎体间，颈椎前路带锁钛板固定，创腔内放入引流管1根。

3 术后处理 术后应用抗生素5～7天;甘露醇250ml每日2次快速静脉输液;甲强龙80mg每日1次，3天后停药，同时给予神经营养药物。术后24～48小时拔除引流管;给高压氧治疗;在颈托保护下进行四肢功能锻炼。7～10天拆线。术后3天、1、3、6个月拍摄颈椎正侧位X线片。

4 结果 本组14例，1例老年患者因术后发生呼吸肌无力、肺部感染致呼吸循环衰竭死亡。13例未发生术中重要组织器官损伤或神经症状加重。13例获3～16个月随访，X线检查示损伤节段固定稳定，未见内植物松动、脱落及断裂。植骨于术后3～4个月均融合。神经功能均有不同程度的恢复10例，脊髓功能无恢复、ASIA分级无变化3例。

讨 论

下颈椎骨折脱位合并关节突绞锁多由屈曲或屈曲旋转暴力造成。单纯的前路手术对于伴有小关节绞锁者，复位非常困难，不能解除来自后方的软组织及附件骨折块形成的压迫;且单纯前路椎管减压，自体髂骨移植，其减压节段不够坚强、牢固，需要可靠的外固定保护，植骨界面不够牢固，容易引起愈合不良或假关节形成［1］;单纯的后路手术不能彻底解除来自前方的椎间盘和骨性致压物对脊髓的压迫，重建前路的稳定性;另外，后路切开复位可能使脱位椎体后下方移位的椎间盘等组织随脱位椎体的复位而进入椎管。引起脊髓神经功能恶化而加重损伤，甚至产生永久性脊髓神经功能损害［2］。前后路联合Ⅰ期手术可以一次性使脱位复位，去除破坏并突入椎管的椎间盘。确切的减压和牢固的固定，使颈椎前后柱在损伤早期得到及时复位，避免了复位过程中由于椎间盘损伤可能造成的脊髓再损伤。同时由于提供了良好、坚强的前后路固定，将明显减少前路钢板、植骨块所受的应力，增加颈椎的稳定性，降低植骨块、内固定物所致并发症［3］。合并关节突绞锁的下颈椎骨折脱位一般在Ⅱ度以上，颈脊髓和神经根被卡压在下位椎体的上缘与上位椎体的下关节突和椎板下缘之间。这种卡压对脊髓及神经根的危害最为严重，尽早地使绞锁的关节突复位，进而使脱位颈椎复位至关重要。尽早使脱位颈椎复位的意义还在于使椎动脉“复位”，免受长期牵拉形成血栓，引起更多并发症。本组有7例新鲜骨折脱位在入院后12小时内行手术治疗，余下病例也在入院后3天内进行了手术，大部分病患取得了良好的脊髓恢复效果。Ⅰ期前后路联合减压、植骨、内固定术满足了椎管减压的彻底性，获得了颈椎远期稳定性;同时，前后路手术一次完成比分别实施前后路手术用时短，减少了两次麻醉带来的相关风险，可减少患者痛苦，缩短了住院时间，患者可以早日活动，有利于术后护理和减少长期卧床所致的并发症。

［1］林旭，刘浩，宋跃明．一期前后路联合手术在治疗颈椎疾病中的应用［J］．临床骨科杂志，2005，8(5):390 －393．

［2］荣树，马兆钦，万建彬，等．I期前后路联合手术治疗无瘫痪的严重压缩伸展型下颈椎骨折脱位［J］．创伤外科杂志，2009，11(5):426．

［3］刘景臣，高中礼．下位颈椎骨折脱位合并关节突绞锁骨折的早期手术治疗［J］．中国骨伤杂志，2003，6(16):326 －329．